2025年起，山西大同特殊門診職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)92%，覆蓋病種擴(kuò)大至28類，起付線降至300元/年。
參保職工在特殊門診待遇方面將享受更全面的保障，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及重大疾病，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。以下為具體政策細(xì)則：
一、覆蓋范圍與病種清單
- 新增病種：2025年新增肺動(dòng)脈高壓、重癥肌無力等5類疾病，總病種數(shù)達(dá)28類（見表1）。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：需由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上專家確診，并提交病歷、檢查報(bào)告至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
表1：2025年大同特殊門診醫(yī)保部分病種對(duì)比
| 病種類型 | 2024年覆蓋情況 | 2025年新增/調(diào)整 | 年報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 是 | 化療項(xiàng)目擴(kuò)容 | 50,000 |
| 慢性腎病 | 是 | 透析費(fèi)用全免 | 30,000 |
| 肺動(dòng)脈高壓 | 否 | 新增 | 25,000 |
二、報(bào)銷政策與結(jié)算流程
- 報(bào)銷比例
- 在職職工：85%-92%（按費(fèi)用分段計(jì)算，2萬元以上部分享92%）。
- 退休人員：統(tǒng)一90%，不設(shè)分段。
- 起付線與封頂線
- 年度累計(jì)起付線300元，較2024年降低20%。
- 多數(shù)病種封頂線5萬元，器官移植術(shù)后患者提高至8萬元。
三、用藥與診療項(xiàng)目保障
- 藥品目錄：納入國家醫(yī)保談判藥品及地方特色中藥制劑，自付比例降至10%。
- 檢查治療：CT、MRI等大型檢查報(bào)銷70%，中醫(yī)針灸納入常規(guī)報(bào)銷。
四、異地就醫(yī)與備案要求
- 省內(nèi)異地：持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，報(bào)銷比例降低5%。
- 跨省異地：需提前線上備案，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，比例同大同政策。
2025年大同職工醫(yī)保通過優(yōu)化特殊門診政策，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保職工及時(shí)更新備案信息，關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)，充分利用年度限額與分級(jí)診療資源。
