70%報(bào)銷(xiāo)比例，7種兒童專(zhuān)病納入保障
2025年山西陽(yáng)泉針對(duì)學(xué)生兒童群體的門(mén)診慢特病特殊待遇，覆蓋先天性心臟病、白血病、Ⅰ型糖尿病等7種兒童專(zhuān)病，參保學(xué)生兒童可享受不設(shè)起付線(xiàn)、70%報(bào)銷(xiāo)比例的醫(yī)保待遇，年度限額按病種設(shè)定，部分重病病種與住院費(fèi)用合并計(jì)算最高支付限額7萬(wàn)元，切實(shí)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、保障范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍
納入學(xué)生兒童門(mén)診慢特病保障的病種共7種，均為兒童高發(fā)重大疾病或慢性病，具體包括：
- 先天性心臟病（含手術(shù)治療）
- 白血病（門(mén)診放化療）
- Ⅰ型糖尿病（需胰島素治療）
- 血友病（凝血因子治療）
- 再生障礙性貧血
- 嚴(yán)重?zé)齻ɑ謴?fù)期）
- 惡性腫瘤（兒童實(shí)體瘤）
2. 報(bào)銷(xiāo)政策
| 項(xiàng)目 | 學(xué)生兒童待遇 | 普通居民對(duì)比 |
|---|---|---|
| 起付線(xiàn) | 不設(shè)起付線(xiàn) | 普通門(mén)診500元起付線(xiàn) |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 合規(guī)費(fèi)用70%（乙類(lèi)項(xiàng)目先自付10%后再報(bào)70%） | 普通門(mén)診50%-60% |
| 年度限額 | 單病種2-5萬(wàn)元，重?。ㄈ绨籽。┎辉O(shè)限額 | 普通門(mén)診年度限額3000元 |
| 異地就醫(yī) | 備案后可跨省直接結(jié)算 | 需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，比例降低10% |
3. 特殊群體疊加保障
- 特困/低保家庭學(xué)生兒童：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分可再享受醫(yī)療救助，救助比例最高達(dá)60%。
- “兩病”患者：患高血壓（合并靶器官損害）、糖尿病（需胰島素治療）的學(xué)生兒童，用藥報(bào)銷(xiāo)70%，年度限額分別為2600元、3600元。
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：已參加陽(yáng)泉市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月（新生兒出生90天內(nèi)參?？勺匪荽觯?/li>
- 材料要求：
- 身份證/戶(hù)口本（未成年人提供監(jiān)護(hù)人證件）
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明（需注明病種及治療方案）
- 專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告（如白血病需骨髓穿刺報(bào)告，先心病需心臟彩超）
- 《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并由主治醫(yī)師簽字）
2. 辦理流程
| 環(huán)節(jié) | 具體操作 | 時(shí)限 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 線(xiàn)上通過(guò)“山西醫(yī)?！惫娞?hào)上傳，或線(xiàn)下到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交 | 即時(shí)受理 |
| 醫(yī)院初審 | 定點(diǎn)醫(yī)院（如陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院）組織專(zhuān)家審核病歷，確認(rèn)病種符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 5個(gè)工作日 |
| 醫(yī)保復(fù)審 | 陽(yáng)泉市醫(yī)保局復(fù)核材料，系統(tǒng)錄入待遇信息 | 10個(gè)工作日 |
| 待遇生效 | 審核通過(guò)后次月1日起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)院/藥店直接結(jié)算 | 長(zhǎng)期有效（需每年復(fù)審） |
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 認(rèn)定醫(yī)院：需在陽(yáng)泉市指定的二級(jí)以上兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院（如陽(yáng)泉市婦幼保健院）完成病種認(rèn)定。
- 就診醫(yī)院：認(rèn)定后可在陽(yáng)泉市內(nèi)所有門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及開(kāi)通跨省結(jié)算的全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需綁定單一醫(yī)院。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證直接報(bào)銷(xiāo)，只需支付個(gè)人自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，備案后在省外醫(yī)院可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例不變。
3. 待遇續(xù)期與復(fù)審
- 年度復(fù)審：白血病、再生障礙性貧血等重癥病種需每年12月提交復(fù)查報(bào)告（如血常規(guī)、骨髓檢查），逾期未復(fù)審將暫停待遇。
- 材料更新：治療方案變更時(shí)（如新增靶向藥），需補(bǔ)充主治醫(yī)師簽字的《用藥變更申請(qǐng)表》至醫(yī)保局備案。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造診斷證明或病歷將取消待遇資格，5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 咨詢(xún)渠道：可撥打陽(yáng)泉市醫(yī)保局熱線(xiàn) 0353-3030040 或通過(guò)“陽(yáng)泉醫(yī)?！惫娞?hào)查詢(xún)進(jìn)度。
2025年陽(yáng)泉市通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，為學(xué)生兒童門(mén)診慢特病患者提供了更全面的保障。家長(zhǎng)需注意按時(shí)參保繳費(fèi)、及時(shí)提交復(fù)審材料，確保孩子持續(xù)享受醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。