2025年河南許昌重癥慢性病門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，報(bào)銷比例在職職工65%-50%、退休人員75%-60%，年度最高支付限額2000元。
許昌市自2025年起全面改革重癥慢性病門診費(fèi)用結(jié)算方式，參保人員無(wú)需再墊付費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷。結(jié)算流程需通過(guò)備案、選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及持卡就醫(yī)，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人身份差異調(diào)整，年度最高支付限額達(dá)2000元，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、結(jié)算方式核心規(guī)則
即時(shí)結(jié)算流程
參保人員在備案并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，就診時(shí)憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用即時(shí)支付，統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，每次40元，同一機(jī)構(gòu)同日多次就診僅計(jì)一次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例更高。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人群報(bào)銷比例對(duì)比如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 65% 75% 二級(jí)及以下定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 55% 65% 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50% 60% 年度支付限額
在職職工年度最高支付限額為1500元/人，退休人員為2000元/人，限額需在當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)讓。
二、報(bào)銷流程與要求
備案與定點(diǎn)選擇
參保人員需提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、小程序或經(jīng)辦窗口完成異地就醫(yī)備案，并選擇已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。本地就醫(yī)可直接使用備案信息。憑證使用要求
就診時(shí)必須攜帶本人社?？ɑ蚣せ钺t(yī)保電子憑證，醫(yī)院將核驗(yàn)身份信息。未持有效憑證或冒用他人證件者，費(fèi)用不予報(bào)銷。異地就醫(yī)注意事項(xiàng)
跨省就醫(yī)前需確保備案信息準(zhǔn)確，并通過(guò)官方渠道查詢就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。未備案或未選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用需現(xiàn)金墊付后手工報(bào)銷，流程復(fù)雜且周期較長(zhǎng)。
三、不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用
包括超劑量用藥、非認(rèn)定病種治療、住院期間門診費(fèi)用、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用等。 - 未直接結(jié)算的情況
信息系統(tǒng)故障等特殊原因需現(xiàn)金墊付時(shí)，需在就醫(yī)后及時(shí)提交支付憑證、費(fèi)用清單、處方底方等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
四、政策亮點(diǎn)與注意事項(xiàng)
- 即時(shí)結(jié)算的便利性
消除“先墊付后報(bào)銷”環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化流程，緩解患者資金壓力。 - 分級(jí)報(bào)銷機(jī)制
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例高于三級(jí)醫(yī)院，鼓勵(lì)基層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。 - 起付線差異化設(shè)計(jì)
同日多次就診僅計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，減少重復(fù)負(fù)擔(dān)。
2025年許昌市通過(guò)即時(shí)結(jié)算、分級(jí)報(bào)銷及限額管理，構(gòu)建了更高效、公平的重癥慢性病門診保障體系。參保人員需關(guān)注備案要求、就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)及年度限額，合理規(guī)劃診療安排，確保權(quán)益最大化。
