門診慢特病可隨時(shí)申報(bào)、限時(shí)辦理、次月享受，且部分病種有相應(yīng)起付線和報(bào)銷政策
2025年陜西漢中針對(duì)門診特病職工醫(yī)保有著一系列待遇政策，以保障參保職工在患有特定慢性病時(shí)能獲得相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。這些政策涵蓋了申報(bào)流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面，為職工提供了一定的醫(yī)療保障。
一、門診特病范圍與認(rèn)定
- 適用人群與病種 凡漢中市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者，所患疾病符合陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)辦理。比如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析（含血液透析、腹膜透析）和器官移植抗排異治療等病種都在范圍內(nèi)。
- 認(rèn)定流程
- 初次認(rèn)定：需要準(zhǔn)備近兩年來(lái)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、診斷證明、相關(guān)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單等相關(guān)材料復(fù)印件。若無(wú)近期住院病歷，可提供近兩年來(lái)兩次以上門診病歷、門診檢查化驗(yàn)報(bào)告單及需持續(xù)用藥治療的證明材料。異地居住人員患指定的五個(gè)門診慢特病病種，可向參保地定點(diǎn)鑒定醫(yī)院遞交資料辦理認(rèn)定手續(xù)。
- 復(fù)審認(rèn)定：復(fù)審病種及時(shí)限執(zhí)行全省統(tǒng)一政策規(guī)定，認(rèn)定通過(guò)后可繼續(xù)享受相關(guān)待遇，逾期未按要求進(jìn)行復(fù)審的，視為自動(dòng)放棄。原則上非復(fù)審病種認(rèn)定通過(guò)后，可繼續(xù)享受相關(guān)病種醫(yī)保待遇，無(wú)需進(jìn)行復(fù)審。
二、申報(bào)與辦理流程
- 申報(bào)時(shí)間與資料
- 申報(bào)時(shí)間：工作日內(nèi)隨時(shí)申報(bào)、限時(shí)辦理、次月享受。
- 申報(bào)資料：在市內(nèi)定點(diǎn)鑒定醫(yī)院領(lǐng)取填寫《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》；提供近兩年來(lái)二級(jí)或有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)（含一級(jí)管理）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷等相關(guān)材料復(fù)印件；無(wú)近期住院病歷的，可提供近兩年來(lái)兩次以上門診病歷等證明材料。
- 辦理流程
- 受理：參保慢性病患者在工作日內(nèi)自行到市內(nèi)定點(diǎn)鑒定醫(yī)院門診慢特病辦理窗口填表、遞交資料，鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理資料，對(duì)照《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》組織鑒定。
- 鑒定：定點(diǎn)鑒定醫(yī)院和受聘的臨床專家進(jìn)行鑒定，在5個(gè)工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)論、擬定治療用藥方案。不予受理的或未通過(guò)鑒定的注明原因，退回材料。鑒定過(guò)程中，若鑒定醫(yī)師認(rèn)為有必要對(duì)有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)一步檢查，申報(bào)人應(yīng)積極配合。
三、支付范圍與報(bào)銷政策
- 支付范圍 包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)保用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。I類門診慢特病相關(guān)乙類支付項(xiàng)目，統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報(bào)銷。與疾病無(wú)關(guān)或上述目錄外的費(fèi)用不予支付。門診慢特病支付范圍不設(shè)置病種用藥，凡與疾?。êl(fā)癥、合并癥）相關(guān)的治療或輔助治療的藥品均可支付，用藥范圍按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》分類執(zhí)行。
- 報(bào)銷政策
- 起付線：部分病種年度起付線為300元，如高血壓；部分病種年度起付線為350元，如西安市的高血壓慢特病?！皟刹 遍T診報(bào)銷、特藥“雙通道”報(bào)銷不設(shè)起付線。不過(guò)具體起付線標(biāo)準(zhǔn)可能因統(tǒng)籌區(qū)不同而有差異。
- 報(bào)銷比例：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，費(fèi)用可按60% - 80%比例報(bào)銷。市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院治療費(fèi)用報(bào)銷比例不低于55%；市外省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例50%。異地就醫(yī)結(jié)算，若在西安市等異地三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，需通過(guò)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，持身份證、醫(yī)保卡等材料可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地三級(jí)醫(yī)院一致。同時(shí)設(shè)定年度累計(jì)最高支付限額（如10萬(wàn)元），超出部分需患者自費(fèi)。
| 項(xiàng)目 | 詳情 |
|---|---|
| 適用人群 | 漢中市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊撸技膊》弦?guī)定病種范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn) |
| 認(rèn)定流程 | 初次認(rèn)定需準(zhǔn)備相關(guān)病歷等材料；復(fù)審按全省統(tǒng)一政策規(guī)定 |
| 申報(bào)時(shí)間 | 工作日內(nèi)隨時(shí)申報(bào) |
| 申報(bào)資料 | 申請(qǐng)表及相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等 |
| 辦理流程 | 受理、鑒定（5個(gè)工作日出結(jié)論） |
| 支付范圍 | 符合醫(yī)保目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用 |
| 起付線 | 部分病種300元或350元，“兩病”、特藥“雙通道”不設(shè) |
| 報(bào)銷比例 | 門診60% - 80%，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院不低于55%，市外50%（異地備案后同本地） |
| 年度限額 | 如10萬(wàn)元，超出自費(fèi) |
2025年陜西漢中的門診特病職工醫(yī)保待遇政策為參保職工提供了較為全面的醫(yī)療保障。從門診特病的認(rèn)定到申報(bào)辦理流程，再到支付范圍和報(bào)銷政策，都有明確的規(guī)定。職工在了解這些政策后，能更好地利用醫(yī)保待遇，減輕因慢性病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議參保人員就醫(yī)前通過(guò)官方渠道確認(rèn)最新報(bào)銷政策，避免因政策調(diào)整影響報(bào)銷。
