2025年8月
2025年8月，內(nèi)蒙古烏海市正式開通門診特定病種（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員可通過線上備案后在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算，無需墊付費用后回參保地報銷，進一步提升異地就醫(yī)便利性。
一、政策背景與開通時間
政策背景
烏海門特跨省直接結(jié)算開通是國家推進異地就醫(yī)“跨省通付” 的重要舉措，旨在打破醫(yī)保地域限制，解決參保人員異地門特就醫(yī)“墊資、跑腿”問題。此前，烏海市已通過“醫(yī)保錢包”實現(xiàn)個人賬戶跨省共濟，此次門特結(jié)算開通標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“購藥便利”向“慢病診療全流程覆蓋”升級。開通時間
2025年8月，烏海市醫(yī)療保障局發(fā)布通知，明確自發(fā)文之日起正式開通門特跨省直接結(jié)算，同步接入國家醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
二、覆蓋范圍
人員范圍
烏海市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員中，已通過門特資格認定的患者（如高血壓、糖尿病等慢性病患者）。病種范圍
首批納入跨省直接結(jié)算的門特病種共10種，包括：- 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外后遺癥、冠心病
定點醫(yī)療機構(gòu)
全國范圍內(nèi)已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢具體名單。
三、辦理流程
資格認定
- 參保人員需先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成門特病種資格認定，提交近兩年診斷證明、檢查報告單等材料。
- 長期異地居住人員可通過“幫辦代辦”服務(wù)或線上渠道（如內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳）申請。
異地備案
- 線上備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序填寫備案信息（就醫(yī)地、病種等），即時生效。
- 線下備案：前往烏海市醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料，1-3個工作日內(nèi)完成審核。
就醫(yī)結(jié)算
備案成功后，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，主動出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動按參保地政策結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
四、結(jié)算規(guī)則
報銷政策
- 支付范圍：執(zhí)行就醫(yī)地藥品、診療項目和耗材目錄，參保地起付線、報銷比例及最高支付限額。
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷75%-85%（三級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院85%）
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷70%-80%（三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院75%）
- 起付線：統(tǒng)一為800元/年（與參保地門特政策一致）。
費用支付
結(jié)算時，系統(tǒng)自動優(yōu)先使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，剩余自付部分可通過醫(yī)保個人賬戶、醫(yī)保錢包或現(xiàn)金支付。
五、與其他城市對比
| 對比項 | 烏海市 | 北京市 | 成都市 |
|---|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 10種（首批） | 15種（含罕見?。?/td> | 12種（含地方特色病種） |
| 備案渠道 | 國家醫(yī)保APP/線下窗口 | 北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺 | 成都市醫(yī)保局官網(wǎng) |
| 報銷比例 | 70%-85%（按參保地政策） | 基本醫(yī)保+大病保險全報銷 | 統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議比例（75%-90%） |
| 起付線 | 800元/年 | 1000元/年 | 600-1000元/年（分級） |
六、政策意義
烏海門特跨省直接結(jié)算的開通，大幅降低了異地就醫(yī)的時間和經(jīng)濟成本，尤其惠及長期在外地居住、就醫(yī)的慢性病患者。通過“備案即享、直接結(jié)算”模式，參保人員無需再攜帶票據(jù)回烏海報銷，平均減少報銷周期15-30天，同時避免因墊付費用帶來的資金壓力。未來，烏海市將逐步擴大病種范圍，推動與更多城市的醫(yī)保服務(wù)互通互認，持續(xù)提升醫(yī)保便民服務(wù)水平。