2025年株洲市退休人員門診慢特病報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，起付線為500元/年，封頂線按病種分級(jí)設(shè)定，范圍在8000-20000元之間。
株洲市針對(duì)退休人員門診慢特病的報(bào)銷政策，以減輕長(zhǎng)期用藥和治療的醫(yī)療負(fù)擔(dān)為核心，通過(guò)病種分類、分級(jí)報(bào)銷、定點(diǎn)管理等方式實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等40余種慢特病，結(jié)合醫(yī)保基金承受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)依托智慧醫(yī)保平臺(tái)簡(jiǎn)化結(jié)算流程。
（一）政策覆蓋范圍
病種目錄
納入高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、冠心病支架術(shù)后等48種疾病，分為A、B、C三類（表1）。
表1：2025年株洲門診慢特病分類及年度限額類別 代表病種 報(bào)銷比例 封頂線（元） A類 惡性腫瘤放化療 90% 20000 B類 帕金森綜合征 80% 15000 C類 慢性肝炎 70% 8000 人員資質(zhì)
需滿足株洲市職工醫(yī)保退休身份且參保滿15年，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診并備案。異地安置退休人員需額外提交居住證明。
（二）待遇結(jié)算機(jī)制
起付與分擔(dān)
- 年度累計(jì)起付線500元，超過(guò)部分按比例報(bào)銷；
- 中醫(yī)藥治療費(fèi)用上浮5個(gè)百分點(diǎn)，單味中藥飲片不納入報(bào)銷。
支付方式
實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只需支付自付部分。特殊藥品需通過(guò)“雙通道”（醫(yī)院+藥店）審批，年度內(nèi)轉(zhuǎn)診不超過(guò)2次。
（三）監(jiān)管與服務(wù)優(yōu)化
- 智能審核
通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)處方合理性，對(duì)連續(xù)3個(gè)月費(fèi)用異常的參保人啟動(dòng)復(fù)審。 - 便民措施
開通線上復(fù)審?fù)ǖ?/strong>，行動(dòng)不便者可申請(qǐng)家庭醫(yī)生代辦理；新增市人民醫(yī)院等3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
株洲市通過(guò)病種分級(jí)與動(dòng)態(tài)調(diào)整相結(jié)合的模式，在保障基金安全的前提下提升退休人員門診待遇。建議參保人關(guān)注“株洲智慧醫(yī)?！惫娞?hào)查詢個(gè)人病種備案狀態(tài)及剩余額度，合理規(guī)劃就醫(yī)安排。
