湖州市根據(jù)省級統(tǒng)一規(guī)定，明確了基本醫(yī)療保險門診特殊病種的覆蓋范圍。這通常包括一些病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費用較高的特定病種，例如重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、情感性精神障礙）、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后的抗排異治療等。具體的病種目錄需參照湖州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新通知。
參保人員發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，參照統(tǒng)籌地區(qū)住院待遇規(guī)定予以保障。所使用的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用耗材，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄有關(guān)規(guī)定。
一、門診特殊病種范圍
湖州市執(zhí)行浙江省統(tǒng)一的門診特殊病種范圍，第一批納入的有 16 種疾病，具體如下：
- 惡性腫瘤：涵蓋各類惡性腫瘤，患者在門診進行的放療、化療、靶向治療、免疫治療等相關(guān)檢查項目，如腫瘤標(biāo)志物檢測（癌胚抗原 CEA、甲胎蛋白 AFP 等）、影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET-CT 等用于評估腫瘤分期、治療效果監(jiān)測）等費用，若在醫(yī)保目錄內(nèi)，可按規(guī)定報銷。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：為明確病情活動程度及臟器受累情況，常見的檢查項目如抗核抗體（ANA）、抗雙鏈 DNA 抗體、補體 C3、C4 檢測，以及肝腎功能檢查（因狼瘡可能累及肝臟、腎臟）等，符合規(guī)定的可報銷。
- 血友病：凝血因子活性測定是血友病診療關(guān)鍵檢查，如 FVIII:C（血友病 A 患者檢測）、FIX:C（血友病 B 患者檢測），還有血常規(guī)（監(jiān)測出血導(dǎo)致的貧血情況）等相關(guān)檢查費用，依規(guī)報銷。
- 再生障礙性貧血：血常規(guī)用于監(jiān)測全血細(xì)胞減少情況，骨髓穿刺及活檢（判斷骨髓造血功能）等檢查，若屬于醫(yī)保報銷范疇，則可按門診特殊病種待遇報銷。
- 重性精神障礙：像精神分裂癥、情感性精神障礙等，精神狀態(tài)評估量表測定（如簡明精神病評定量表 BPRS），以及為排查其他病因進行的頭顱 CT 等檢查，符合條件可獲報銷。
- 失代償期肝硬化：肝功能檢查（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等指標(biāo)監(jiān)測肝臟功能）、凝血功能檢查（因肝硬化可能導(dǎo)致凝血異常）、腹部超聲（查看肝臟形態(tài)、有無腹水等）等檢查項目，按規(guī)定報銷。
- 兒童孤獨癥：兒童孤獨癥評定量表（CARS）等專業(yè)評估量表測定費用，以及為排除其他疾病進行的相關(guān)檢查費用，在規(guī)定范圍內(nèi)報銷。
- 癲癇：腦電圖檢查（包括普通腦電圖、動態(tài)腦電圖監(jiān)測發(fā)作情況）、頭顱 MRI（排查腦部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的癲癇病因）等，若在醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷。
- 腦癱：運動功能評估（如粗大運動功能測試 GMFM）、智力發(fā)育評估量表測定等，還有為了解腦部情況進行的頭顱 CT 或 MRI 檢查費用，依規(guī)報銷。
- 肺結(jié)核：痰涂片找抗酸桿菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、胸部 X 線或 CT 檢查（用于診斷及監(jiān)測治療效果）等檢查項目，符合醫(yī)保規(guī)定的給予報銷。
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能檢查（如第一秒用力呼氣容積 FEV1 測定等，評估氣流受限程度）、胸部 CT（了解肺部病變情況）、血氣分析（判斷有無呼吸衰竭及酸堿失衡）等檢查，若在報銷范圍內(nèi)可按門診特殊病種報銷。
- 阿爾茨海默病：認(rèn)知功能評估量表（如簡易精神狀態(tài)檢查表 MMSE）測定，以及為排除其他病因進行的頭顱 MRI 等檢查，依規(guī)報銷。
- 帕金森病：神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，以及為明確診斷進行的相關(guān)影像學(xué)檢查（如頭顱 MRI 排除其他腦部疾病）等費用，符合規(guī)定的可報銷。
- 尿毒癥透析：血液透析患者的血常規(guī)、腎功能（血肌酐、尿素氮等）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）檢查，以及透析充分性評估相關(guān)檢查（如尿素清除率測定）；腹膜透析患者的腹膜平衡試驗、透出液常規(guī)及生化檢查等，按規(guī)定報銷。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：為監(jiān)測排斥反應(yīng)及藥物副作用，需進行血常規(guī)、肝腎功能、血藥濃度監(jiān)測（如環(huán)孢素、他克莫司血藥濃度）等檢查，若在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)可按門診特殊病種待遇報銷。
- 糖尿病胰島素治療：血糖監(jiān)測（包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白檢測）、胰島素釋放試驗、C 肽釋放試驗（評估胰島功能）等檢查，符合規(guī)定的費用可報銷。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在上述基礎(chǔ)上，另外增加兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染特殊病種，其對應(yīng)檢查項目報銷規(guī)定與上述類似。
二、報銷規(guī)定
- 報銷比例：參保人員經(jīng)臨床確診罹患規(guī)定特殊病種，在市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)備案后，定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療或定點零售藥店購藥發(fā)生符合特殊病種針對性治療的醫(yī)藥費用，職工醫(yī)保報銷比例可達(dá) 55%-75%，退休（職）人員在上述比例基礎(chǔ)上再增加 5%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷比例為 60%。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：門診特殊病種報銷設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，為 500 元 / 年，且與普通門診合并計算。
- 最高支付限額：門診年度累計最高支付限額為 1.8 萬元，超出部分可納入大病保險。
湖州市門診特殊病種檢查項目報銷圍繞規(guī)定的特殊病種展開，涵蓋多種檢查項目，報銷在比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額等方面有明確規(guī)定，為特殊病種患者減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，患者需留意自身疾病對應(yīng)檢查項目及報銷細(xì)則，依規(guī)享受醫(yī)保待遇 。
