2025年安徽亳州門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式采用"按病種付費(fèi)+按人頭付費(fèi)"混合模式，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%-95%，年度封頂線50萬(wàn)元
2025年安徽亳州門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式以醫(yī)保基金為主導(dǎo)，通過(guò)分類(lèi)管理、精準(zhǔn)結(jié)算和智能監(jiān)管三大機(jī)制實(shí)現(xiàn)高效控費(fèi)與民生保障平衡，覆蓋高血壓、糖尿病等30余種慢性病及腫瘤、腎透析等重大疾病，參保人員可憑電子醫(yī)保憑證實(shí)時(shí)結(jié)算。
（一）結(jié)算主體與范圍
- 參保對(duì)象：涵蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診并完成特病備案。
- 病種目錄：分為慢性病（如冠心病、腦卒中）和特殊病（如器官移植術(shù)后、血友?。﹥深?lèi)，具體目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：限亳州市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，跨省結(jié)算需提前異地備案。
（二）費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線
病種類(lèi)型 起付線（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例（%） 備注 慢性病 500 85-90 社區(qū)機(jī)構(gòu)提高5% 特殊病 0 90-95 含靶向藥等特殊藥品 跨省結(jié)算 1000 70-80 按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 支付方式
- 按病種付費(fèi)：對(duì)腎透析、腫瘤化療等病種實(shí)行定額包干，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。
- 按人頭付費(fèi)：高血壓、糖尿病等慢性病按年度人頭定額預(yù)付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 藥品單獨(dú)結(jié)算：國(guó)家談判藥、集采藥由醫(yī)?；?/strong>直接與藥房結(jié)算，患者僅付自付部分。
結(jié)算流程
- 線上：通過(guò)皖事通APP或醫(yī)院小程序提交處方及檢查單，系統(tǒng)自動(dòng)審核并實(shí)時(shí)結(jié)算。
- 線下：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在收費(fèi)窗口直接結(jié)算，無(wú)需墊付。
（三）配套保障措施
- 基金監(jiān)管：運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查異常處方，對(duì)分解住院、過(guò)度醫(yī)療等行為自動(dòng)預(yù)警。
- 便民服務(wù)：特病門(mén)診開(kāi)設(shè)綠色通道，行動(dòng)不便患者可申請(qǐng)上門(mén)送藥服務(wù)。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：每?jī)赡暝u(píng)估病種目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基金運(yùn)行情況優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)政策。
2025年安徽亳州門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式通過(guò)差異化報(bào)銷(xiāo)、智能化管理和全周期服務(wù)，顯著減輕了特病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提升了醫(yī)?；?/strong>使用效率，為全國(guó)門(mén)診共濟(jì)保障改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐樣本。
