部分特殊病種可以在外地使用。
2025 年，湖北恩施部分特殊病種在滿足一定條件下可在外地使用。這主要涉及異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策規(guī)定。對(duì)于參保人而言，需關(guān)注病種范圍、備案流程、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面因素，才能順利在外地使用特殊病種醫(yī)保待遇 。
一、可異地使用的特殊病種范圍
- 跨省直接結(jié)算病種：截至目前，全國(guó)有 10 種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)保直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。若恩施參保人患有上述病種，且符合相關(guān)條件，可在外地享受直接結(jié)算服務(wù) 。
- 省內(nèi)異地直接結(jié)算病種：湖北省確定的 37 個(gè)門診慢特病病種均可在省內(nèi)異地直接結(jié)算 。恩施州執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，共 37 個(gè)病種，分為門診特殊疾病 11 種（如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析等）和門診慢性病 27 種（如糖尿病、高血壓、肝硬化等） 。
二、異地使用特殊病種的條件
- 辦理異地就醫(yī)備案：
- 備案人員范圍：異地長(zhǎng)期居住類（如異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等）或臨時(shí)外出就醫(yī)類（如異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員）的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù) 。
- 備案方式：湖北省參保人可通過(guò)登錄 “湖北醫(yī)療保障” 微信或支付寶小程序、鄂匯辦 APP 進(jìn)行備案。外省參保人來(lái)湖北省就醫(yī)，微信打開(kāi) “湖北醫(yī)療保障” 微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊 “服務(wù)專區(qū)” 中的 “異地就醫(yī)備案” 進(jìn)入小程序進(jìn)行相關(guān)操作 。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
- 跨省就醫(yī)：參保人需前往已開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？稍?“湖北醫(yī)療保障” 微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊 “服務(wù)專區(qū)” 中的 “異地就醫(yī)備案” 進(jìn)入小程序，在 “異地備案” 服務(wù)專區(qū)，點(diǎn)擊 “查詢服務(wù)” 下的 “異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”，選擇就醫(yī)地，輸入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，查詢?cè)摍C(jī)構(gòu)門診慢特病結(jié)算開(kāi)通情況及支持病種。也可點(diǎn)擊 “更多篩選”，在 “開(kāi)通類別” 中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地開(kāi)通的所有門診慢特病費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 。
- 省內(nèi)就醫(yī)：在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，選擇已開(kāi)通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可，同樣可通過(guò)上述小程序等方式查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
三、報(bào)銷政策
- 跨省異地就醫(yī)：原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策 。例如，在藥品報(bào)銷范圍上，以就醫(yī)地規(guī)定為準(zhǔn)，但報(bào)銷比例等則按照恩施當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行 。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)藥價(jià)格及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策 。
四、無(wú)法異地直接結(jié)算的情況及處理方式
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開(kāi)通相關(guān)服務(wù)：如果參保人就診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開(kāi)通或只開(kāi)通部分門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，則未開(kāi)通的門診慢特病病種相關(guān)治療費(fèi)用均不可跨省直接結(jié)算。參保人需按參保地規(guī)定在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
- 病種不在可結(jié)算范圍內(nèi)：參保人享有的門診慢特病待遇不屬于上述可跨省直接結(jié)算的 10 個(gè)病種之一，在已開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍需全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
2025 年湖北恩施特殊病種在外地使用需依據(jù)病種是否在可異地結(jié)算范圍內(nèi)、是否按規(guī)定備案、是否選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素確定。符合條件的可享受異地直接結(jié)算便利，未滿足條件的需回參保地手工報(bào)銷 。
