27種病種、最高80%報銷比例、2家三甲定點醫(yī)院選擇
2025年新疆烏魯木齊市職工醫(yī)保門診特殊病種待遇覆蓋27種慢性病及重大疾病，參保人員可通過“即申即享”流程在指定醫(yī)療機構(gòu)申請，享受年度限額內(nèi)最高80%的報銷比例，并可自主選擇2家三甲醫(yī)院作為定點機構(gòu)，大幅提升就醫(yī)便利性與保障水平。
一、病種范圍與申請條件
1. 病種分類及代表性疾病
職工醫(yī)保門診特殊病種涵蓋代謝性疾病、心腦血管疾病、重大慢性病等三大類共27種，具體分類及代表性病種如下：
| 病種分類 | 代表性疾病 | 病史要求 |
|---|---|---|
| 代謝性疾病 | 糖尿病、甲狀腺功能亢進 | 半年以上門診/住院記錄 |
| 心腦血管疾病 | 冠心病、腦血管病后遺癥 | 1年以上檢查報告 |
| 重大慢性病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療 | 確診證明及近期治療記錄 |
2. 申請條件
- 參保資格：烏魯木齊市職工醫(yī)保正常繳費參保人員。
- 疾病要求：需符合上述病種目錄，且疾病需滿足長期門診治療需求。
二、報銷標準與待遇細則
1. 報銷比例與年度限額
根據(jù)病種嚴重程度，職工醫(yī)保門診特殊病種報銷比例分為兩類，具體標準如下：
| 病種類型 | 報銷比例 | 年度最高支付限額 | 適用病種 |
|---|---|---|---|
| 一類病種（普通慢性病） | 70% | 4000元 | 高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病 |
| 二類病種（重大疾病） | 80% | 9萬元 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療 |
2. 起付線與支付規(guī)則
- 起付線：無單獨起付線，直接按比例報銷。
- 支付范圍：僅限定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合病種治療需求的門診費用（含藥品、檢查、治療項目）。
三、辦理流程與材料
1. 辦理流程（即申即享）
- 申請地點：烏魯木齊市34家定點醫(yī)療機構(gòu)（含25家三級醫(yī)院、9家二級醫(yī)院）。
- 步驟：
- 提交材料至醫(yī)院醫(yī)保窗口，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》；
- 臨床專家現(xiàn)場審核，符合條件者當日錄入醫(yī)保系統(tǒng)，即時享受待遇。
2. 所需材料
- 身份證明：身份證、醫(yī)保卡原件及復印件；
- 病歷資料：門診病歷、檢查檢驗報告（如血糖監(jiān)測、影像報告等），無需住院病歷；
- 申請表：由醫(yī)院?？漆t(yī)師填寫并簽字確認。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)管理
1. 定點醫(yī)院選擇規(guī)則
- 數(shù)量限制：可自主選擇2家三甲醫(yī)院作為門診特殊病種定點機構(gòu)；
- 醫(yī)院范圍：覆蓋新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、烏魯木齊市人民醫(yī)院等12家指定三甲醫(yī)院；
- 變更規(guī)則：定點醫(yī)院1年內(nèi)原則上不可變更，特殊情況需申請審批。
2. 異地就醫(yī)管理
- 備案要求：需在疆外就醫(yī)時，須提前辦理異地就醫(yī)備案，備案醫(yī)院僅限1家，本地定點醫(yī)院自動失效；
- 結(jié)算方式：已備案的異地定點醫(yī)院可直接結(jié)算，未備案則需回烏手工報銷。
2025年烏魯木齊市職工醫(yī)保門診特殊病種政策通過擴大病種覆蓋、簡化辦理流程、提高報銷比例，為慢性病及重大疾病患者提供了更全面的門診保障。參保人員可根據(jù)自身病情選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，通過“即申即享”快速享受待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。