14萬元
2025年福建廈門門診特殊病種的最高支付限額為14萬元，且該限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。這一政策是廈門市醫(yī)保政策調(diào)整的一部分，旨在進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。
（一）廈門醫(yī)保門診特病政策背景
為貫徹落實(shí)國家和福建省的統(tǒng)一部署，廈門市在2025年對醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整，通過降低起付線、提高報銷比例、統(tǒng)一普通門診與特殊病種的支付標(biāo)準(zhǔn)等措施，增強(qiáng)了門診共濟(jì)保障能力。門診特病支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整是其中重要的一環(huán)，將門診特殊病種起付線與普通門診統(tǒng)籌起付線合并統(tǒng)一，不再單獨(dú)計(jì)算，同時設(shè)定了14萬元的最高支付限額并與住院費(fèi)用合并。
（二）門診特病與普通門診政策對比
| 項(xiàng)目 | 普通門診（在職職工） | 普通門診（退休人員） | 門診特病 |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 累計(jì)1200元 | 累計(jì)800元 | 與普通門診統(tǒng)籌起付線合并統(tǒng)一，不再單獨(dú)計(jì)算 |
| 報銷比例（1萬元以下） | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75% | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% | - |
| 報銷比例（1萬元以上） | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90% | 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90% | - |
| 最高支付限額 | - | - | 14萬元（與住院費(fèi)用合并） |
（三）不同病種門診特病限額情況
部分門診特殊病種還有單獨(dú)的年度最高支付限額規(guī)定，如下表所示：
| 病種名稱 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥尿毒癥門診透析治療、重癥肌無力、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療、兒童康復(fù)治療 | 120000 |
| 苯丙酮尿癥 | 20000 |
| 地中海貧血 | 15000 |
| 白內(nèi)障門診手術(shù)治療、門診危重病搶救 | 8000 |
| 重性精神病、慢性心功能衰竭、肝硬化（失代償期）、腦卒中及后遺癥、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝m肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、學(xué)生意外傷害 | 5000 |
| 高血壓病、糖尿病、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、帕金森病 | 4000 |
| 結(jié)核病規(guī)范治療、支氣管哮喘、兒童先天性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、抑郁癥、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期） | 2000 |
這些規(guī)定有助于患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解不同病種的報銷上限，合理安排治療和費(fèi)用支出。家庭簽約參保人員在簽約的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，在原有醫(yī)保報銷比例基礎(chǔ)上還可提高五個百分點(diǎn)，體現(xiàn)了對基層醫(yī)療服務(wù)的支持和引導(dǎo)。
2025年福建廈門門診特病最高支付限額的政策調(diào)整，是醫(yī)保政策優(yōu)化的重要體現(xiàn)，既統(tǒng)一了支付標(biāo)準(zhǔn)，又明確了不同情況下的報銷額度，有助于提高醫(yī)保保障的公平性和有效性，為參保人員提供更可靠的醫(yī)療保障。