85%/90%報銷比例 | 15萬元年度支付限額 | 302種病種覆蓋
2025年鄭州市職工醫(yī)保門診特病待遇面向正常參保職工及退休人員，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能不全等302種病種，實行分類報銷政策，不設(shè)起付線，年度最高支付限額15萬元，通過線上線下雙通道辦理，次月即可享受待遇。
一、待遇覆蓋范圍與核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類與報銷比例
| 病種類型 | 代表性疾病 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 門診規(guī)定病種 | 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病 | 85% | 90% | 33種慢性病，限額管理 |
| 重特大疾病門診 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 | 85% | 90% | 10種重癥，部分即時辦結(jié) |
| 門診特定藥品 | 器官移植抗排異藥、靶向藥 | 85% | 90% | 214種國家談判藥品，“雙通道”報銷 |
2. 支付限額與待遇周期
- 年度支付限額：15萬元（含門診規(guī)定病種、重特大疾病及特定藥品費用）。
- 待遇有效期：自審核通過次月起享受，有效期為一個自然年度，需每年重新確認(rèn)資格。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，未備案報銷比例降低20%。
二、申請條件與辦理流程
1. 申請條件
- 參保狀態(tài)：鄭州市職工醫(yī)保正常繳費，退休人員需完成醫(yī)保退休認(rèn)定，無欠費記錄。
- 疾病要求：確診病種需在《鄭州市門診特病病種目錄》內(nèi)，提供二級及以上定點醫(yī)院近6個月診斷證明、住院病歷及檢查報告（需醫(yī)院蓋章）。
2. 申報材料與辦理渠道
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本） |
| 醫(yī)保憑證 | 社會保障卡或電子醫(yī)保憑證 |
| 診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院蓋章的診斷證明、住院病歷、檢查報告（近6個月內(nèi)） |
| 申請表 | 《鄭州市門診特病待遇認(rèn)定申請表》（線上下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/td> |
- 線上辦理：登錄“河南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“鄭好辦”小程序上傳材料，3-5個工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果，部分病種即時辦結(jié)。
- 線下辦理：攜帶材料至醫(yī)保服務(wù)大廳或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交，5個工作日內(nèi)完成審核，公示期5天。
三、就醫(yī)與報銷管理
1. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 可自主選擇1-3家鄭州市定點醫(yī)院，變更需重新提交申請。
- 優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），部分檢查項目報銷比例可提高5%-10%。
2. 費用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院或“雙通道”藥店就醫(yī)時，憑社保卡或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 手工報銷：異地未備案或特殊情況需線下報銷時，需提交費用票據(jù)、處方等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，30個工作日內(nèi)到賬。
鄭州市職工醫(yī)保門診特病政策通過分類保障、簡化流程及提高報銷比例，有效減輕了慢性病及重癥患者的門診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上平臺實時查詢病種目錄、辦理進(jìn)度及待遇明細(xì)，確保醫(yī)保權(quán)益高效落實。建議定期關(guān)注“鄭州醫(yī)?！惫俜角阔@取政策更新信息，避免因材料不全或超時申請影響待遇享受。