2025年，遼寧省鐵嶺市特殊病種起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保800元、居民醫(yī)保1000元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)降低50%
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)差異化設(shè)置保障參保人權(quán)益，重點(diǎn)覆蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等15類(lèi)重大疾病，參保人需通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可享受待遇。政策旨在平衡醫(yī)保基金支出與患者負(fù)擔(dān)，同步優(yōu)化分級(jí)診療導(dǎo)向。
一、起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整背景與依據(jù)
政策依據(jù)
依據(jù)《遼寧省醫(yī)療保障條例（2024修訂版）》及《鐵嶺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》，結(jié)合區(qū)域醫(yī)保基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。經(jīng)濟(jì)因素
2024年鐵嶺醫(yī)保基金支出同比增長(zhǎng)7.2%，起付線(xiàn)適度上調(diào)以緩解基金壓力，同時(shí)保留對(duì)低收入群體的傾斜支付政策。分級(jí)診療導(dǎo)向
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)降低幅度高于上級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)患者向基層分流，2025年基層就診率目標(biāo)提升至65%。
二、適用病種范圍與認(rèn)定流程
病種分類(lèi)管理
特殊病種分為Ⅰ類(lèi)（重大疾病）與Ⅱ類(lèi)（慢性病），分別對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額。表1：特殊病種分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種類(lèi)別 典型病種示例 年度報(bào)銷(xiāo)限額（職工醫(yī)保） 年度報(bào)銷(xiāo)限額（居民醫(yī)保） Ⅰ類(lèi) 惡性腫瘤 20萬(wàn)元 15萬(wàn)元 Ⅱ類(lèi) 糖尿病并發(fā)癥 8萬(wàn)元 6萬(wàn)元 認(rèn)定流程優(yōu)化
取消紙質(zhì)材料提交，實(shí)行**“醫(yī)院端即時(shí)認(rèn)定”**模式，參保人持二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)在線(xiàn)審核，3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。
三、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)對(duì)比
三級(jí)醫(yī)院
職工醫(yī)保起付線(xiàn)維持800元，但對(duì)特殊病種患者取消年度內(nèi)二次住院起付線(xiàn)遞減政策。二級(jí)醫(yī)院
起付線(xiàn)按職工醫(yī)保600元、居民醫(yī)保700元執(zhí)行，較2024年標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)中心起付線(xiàn)降至職工醫(yī)保400元、居民醫(yī)保500元，與普通住院起付線(xiàn)保持一致。表2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與起付線(xiàn)關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 職工醫(yī)保起付線(xiàn) 居民醫(yī)保起付線(xiàn) 特殊病種額外優(yōu)惠 三級(jí) 800元 1000元 無(wú) 二級(jí) 600元 700元 年度第二次住院起付線(xiàn)減免30% 基層 400元 500元 全額減免特殊病種門(mén)診檢查費(fèi)
四、待遇銜接與特殊群體保障
跨年度結(jié)算規(guī)則
特殊病種起付線(xiàn)按自然年度累計(jì)計(jì)算，跨年度住院費(fèi)用合并計(jì)入起付線(xiàn)，但年度內(nèi)未達(dá)到起付線(xiàn)部分不可結(jié)轉(zhuǎn)至次年。困難群體優(yōu)待
建檔立卡貧困人口、特困人員起付線(xiàn)再降低50%，且不設(shè)年度報(bào)銷(xiāo)限額，政策覆蓋范圍擴(kuò)大至低收入家庭成員。異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)特殊病種起付線(xiàn)按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但需在參保地完成備案，否則起付線(xiàn)提高20%且報(bào)銷(xiāo)比例下降10%。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，在控制醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)強(qiáng)化對(duì)重大疾病患者的兜底作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)優(yōu)惠與門(mén)診待遇聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定時(shí)效性，及時(shí)完成年度復(fù)審以確保待遇連續(xù)性。
