5類核心材料
門診特殊病種（門特） 申請需提交身份證明、病歷資料、診斷證明、申請表及醫(yī)保憑證等材料，具體內容需符合安順市醫(yī)保局2025年政策要求，以下為詳細說明。
一、基礎身份證明材料
1. 個人身份憑證
- 身份證：有效期內原件及正反面復印件；未成年人需提供出生證明原件及復印件。
- 戶口簿：戶主頁及本人頁復印件（適用于無身份證的兒童或老人）。
- 代辦材料：代辦人需額外提供本人身份證原件、復印件及授權委托書（需申請人簽字）。
2. 醫(yī)保參保憑證
- 社保卡：實體卡原件及復印件，確保醫(yī)保狀態(tài)正常（無欠費、未掛失）。
- 醫(yī)保電子憑證：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP激活的電子碼，可替代實體卡使用。
| 材料類型 | 具體要求 | 特殊情形備注 |
|---|---|---|
| 身份證 | 原件+復印件（正反面） | 未成年人需補充出生證明 |
| 社保卡/電子憑證 | 實體卡復印件或電子碼截圖 | 跨省參保人員需提前辦理異地備案 |
二、醫(yī)療診斷證明文件
1. 核心診斷材料
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章，需明確標注疾病名稱及ICD-10編碼（如“糖尿病 E11.9”“惡性腫瘤 C97”）。
- 病歷資料：近1年內的門診或住院病歷，包含與門特病種相關的檢查報告（如病理活檢、CT/MRI影像、實驗室檢測結果等）。
2. 病種特異性材料
不同病種需補充對應證明文件，具體要求如下：
| 病種類型 | 必備材料 | 有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+化療/放療記錄 | 長期有效（需年度復審） |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖檢測報告+眼底/腎功能損傷證明 | 1年（到期需重新提交） |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐檢測+透析記錄 | 長期有效 |
| 器官移植術后 | 手術記錄+免疫抑制劑用藥清單 | 2年（需每2年復核） |
三、申請表格及審批文件
1. 基礎申請表單
《安順市門診特殊病種待遇申請表》：可通過安順市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)保經(jīng)辦機構/定點醫(yī)院現(xiàn)場領取，需填寫個人信息、病種名稱、就診醫(yī)院等內容，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇徤w章。
2. 專家審核材料
- 罕見病/特殊病種：如“肺動脈高壓”“脊髓性肌萎縮癥”等，需提交市級專家委員會復審意見（由醫(yī)院醫(yī)?？平y(tǒng)一申報）。
- 復查證明：門特待遇到期前3個月，需提交近3個月內的復查病歷及診斷證明（如糖尿病需提供近期血糖監(jiān)測記錄）。
四、其他補充材料
1. 照片及輔助證明
- 一寸照片：2張白底免冠近照，背面注明姓名及醫(yī)?？ㄌ?/strong>（用于門特待遇手冊或系統(tǒng)登記）。
- 異地就醫(yī)材料：非安順本地醫(yī)院就診者，需提供轉診證明（由參保地定點醫(yī)院開具，注明轉診事由及目標醫(yī)院）。
2. 特殊人群附加材料
- 低保/脫貧戶：需提供民政部門出具的貧困證明（如低保證、脫貧攻堅手冊），可簡化部分審核流程。
- 退役軍人：需提供退役軍人優(yōu)待證復印件，享受優(yōu)先辦理服務。
五、材料提交與注意事項
1. 提交渠道
- 線上提交：通過“貴州醫(yī)?！盇PP上傳材料掃描件（需清晰完整），提交后3個工作日內查看初審結果。
- 線下提交：攜帶所有材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>現(xiàn)場提交，領取《受理回執(zhí)單》。
2. 材料真實性要求
- 所有復印件需注明“與原件一致”并簽字；病歷、診斷證明等醫(yī)療文件需加蓋醫(yī)院公章，涂改或無簽章視為無效。
- 虛假材料將納入醫(yī)保信用黑名單，影響后續(xù)待遇享受。
門特申請材料需確保完整、真實，建議提前通過安順市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線核實最新政策。材料齊全后，審批周期通常為10-15個工作日，通過后可憑社?？ㄔ诙c醫(yī)院直接享受門特報銷待遇。