最高報(bào)銷90%·年支付限額15萬(wàn)元·覆蓋44種病種
2025年江蘇泰州針對(duì)特殊病種居民醫(yī)保推出全面保障方案，通過(guò)門診與住院協(xié)同報(bào)銷、取消部分起付線、提高支付比例等措施，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
覆蓋病種：
- 重大疾病類：惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙等。
- 慢性病類：高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，共納入44種門診慢特病。
- 兒童專項(xiàng)：白血病、先天性心臟病、苯丙酮尿癥等單獨(dú)設(shè)立保障通道。
分類管理：
- Ⅰ類病種（如惡性腫瘤）：無(wú)起付線，年度支付限額與住院合并計(jì)算。
- Ⅱ類病種（如糖尿?。浩鸶毒€350元/年，限額內(nèi)報(bào)銷比例70%-75%。
二、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
門診待遇：
病種類型 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 年度限額 惡性腫瘤門診治療 90% 85% 80% 15萬(wàn)元 尿毒癥透析 90% 85% 80% 全額覆蓋 高血壓/糖尿病 75% 70% 65% 4000元 嚴(yán)重精神障礙 95% 90% 85% 1.2萬(wàn)元 住院聯(lián)動(dòng)：
- 特殊病種住院費(fèi)用與門診共用年度限額，報(bào)銷比例75%-85%，起付線400元/次。
- 血液透析、靶向治療等高額項(xiàng)目自付比例降至15%-20%。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
資格認(rèn)定：
- 參保人需持二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- “兩病”患者（高血壓、糖尿病）憑基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷可直接納入保障。
結(jié)算方式：
- 本地就醫(yī)：持社保卡直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 跨省異地：備案后10種病種（如惡性腫瘤）可跨省直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致。
四、特殊群體與補(bǔ)充保障
困難人群：
- 低保對(duì)象、特困人員等免繳居民醫(yī)保費(fèi)，報(bào)銷比例再提高5%。
- 學(xué)生兒童參保費(fèi)230元/年，待遇與成人同等。
大病保險(xiǎn)：
- 年度自付費(fèi)用超1萬(wàn)元部分，由大病保險(xiǎn)按75%二次報(bào)銷，上不封頂。
- 連續(xù)參保滿4年者，大病保險(xiǎn)限額每年遞增5%。
江蘇泰州通過(guò)分層保障與精準(zhǔn)施策，顯著提升特殊病種居民醫(yī)保的可持續(xù)性與公平性。政策聚焦高額費(fèi)用減負(fù)與基層醫(yī)療傾斜，2025年預(yù)計(jì)惠及全市超20萬(wàn)慢特病患者，人均減支1.5萬(wàn)元以上。
