核心要點：2025年，寧夏銀川門診慢特病費用結(jié)算方式已全面升級，實現(xiàn)職工和居民病種分別認定、全區(qū)互認，報銷比例最高可達95%，且已全面支持跨省直接結(jié)算。
2025年，寧夏銀川市的門診慢特病費用結(jié)算方式在原有基礎上進行了系統(tǒng)性優(yōu)化，旨在為參保人員提供更便捷、更高水平的醫(yī)療保障。新的結(jié)算方式不僅在本地就醫(yī)時簡化了流程、提高了報銷比例，還全面打通了異地就醫(yī)的結(jié)算通道，實現(xiàn)了就醫(yī)體驗與保障水平的雙重提升。
一、本地就醫(yī)結(jié)算方式
本地就醫(yī)的結(jié)算方式主要圍繞 病種認定、報銷標準及就醫(yī)流程 三大核心環(huán)節(jié)展開。
病種認定與資格獲取
- 病種名單 ：銀川市2025年門診慢特病病種名單有所擴容，其中 職工門診慢特病 共有42種， 居民門診慢特病 共有39種。
- 認定流程 ：參保人員需向 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 提交申請，由機構(gòu)指定的醫(yī)療機構(gòu)進行審核認定。認定通過后，即可獲得相應的門診慢特病待遇資格。
報銷標準與待遇
- 報銷比例 ：銀川市居民門診慢特病的統(tǒng)一報銷比例為 60% ，而職工的報銷比例則為 75% 。
- 特殊病種政策 ：對于高血壓、糖尿病等“兩病”患者，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就診時，若政策范圍內(nèi)支付比例不足 50% ，則按 50% 的比例進行支付。針對癌癥等特定病種，寧夏地區(qū)已推出更高報銷比例的政策，例如門診放化療的報銷比例可達 90% 且取消了起付線和年度封頂線。
就醫(yī)與費用結(jié)算
- 就醫(yī)選擇 ：
- 職工 ：取消了門診慢特病的簽約政策，認定病種后，可在 全區(qū)范圍內(nèi) 的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
- 居民 ：可在參保地自主選擇 1家基層醫(yī)療機構(gòu) 和 2家二級及以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu) 簽約就醫(yī)。
- 費用結(jié)算 ：在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時， 門診慢特病相關(guān)治療費用 將實行分病種單獨結(jié)算?；颊咧恍柚Ц秱€人應負擔的部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算。
- 就醫(yī)選擇 ：
二、異地就醫(yī)結(jié)算方式
為解決異地就醫(yī)難題，寧夏銀川已全面接入國家跨省直接結(jié)算體系，確保參保人員在異地就醫(yī)時也能享受到便捷的結(jié)算服務。
結(jié)算原則
- 就醫(yī)地目錄、參保地政策 ：跨省直接結(jié)算時，執(zhí)行 就醫(yī)地 的醫(yī)保目錄（藥品、診療項目、耗材），但報銷待遇（如起付標準、支付比例、最高支付限額）則遵循 參保地 （即銀川市）的規(guī)定。
- 病種代碼互認 ：國家已統(tǒng)一了門診慢特病的病種代碼和名稱，確保在不同省份就醫(yī)時，病種信息能夠被準確識別和結(jié)算。
結(jié)算流程
- 資格確認 ：參保人員在異地就醫(yī)前，需確保已在 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 完成門診慢特病的資格認定。
- 直接結(jié)算 ：持醫(yī)保電子憑證或社保卡在 就醫(yī)地 的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)院在結(jié)算時，會將費用按病種進行分割，并傳輸給 參保地 醫(yī)保部門。醫(yī)保部門審核后，直接將報銷費用撥付給醫(yī)院，患者只需支付個人部分。
三、費用結(jié)算關(guān)鍵要素對比
| 對比維度 | 本地就醫(yī) | 異地就醫(yī) |
|---|---|---|
| 執(zhí)行政策 | 參保地 （銀川市）的報銷政策 | 就醫(yī)地 的醫(yī)保目錄， 參保地 （銀川市）的報銷政策 |
| 就醫(yī)范圍 | 全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（職工） 簽約醫(yī)療機構(gòu)（居民） | 國家聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)療機構(gòu) |
| 結(jié)算方式 | 醫(yī)院直接結(jié)算，費用分病種單獨結(jié)算 | 醫(yī)院直接結(jié)算，費用分病種單獨結(jié)算 |
| 報銷比例 | 職工：75% 居民：60% | 按 參保地 （銀川市）的報銷比例執(zhí)行 |
| 起付標準 | 職工：500元/年 居民：500元/年 | 按 參保地 （銀川市）的起付標準執(zhí)行 |
2025年寧夏銀川的門診慢特病費用結(jié)算方式實現(xiàn)了從“本地便捷”到“異地無憂”的全面升級。無論是在銀川市內(nèi)還是在外地，參保人員都能享受到高效、透明的費用結(jié)算服務，顯著減輕了長期慢特病患者的經(jīng)濟負擔和就醫(yī)壓力。
