2025年湖南岳陽特殊門診費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
特殊門診費(fèi)用結(jié)算已全面實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等27種慢性病及重大疾病?；颊叱稚绫？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)核算報(bào)銷金額，無需墊付后申請手工報(bào)銷。
（一）結(jié)算流程
資格認(rèn)定
- 患者需通過二級以上醫(yī)院診斷并提交《特殊門診申請表》至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，審核通過后生效。
- 有效期最長5年，惡性腫瘤等疾病可延長至10年。
費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院繳費(fèi)窗口直接扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人支付剩余金額。
- 年度限額：根據(jù)病種設(shè)定，例如糖尿病年度限額為8000元，惡性腫瘤為5萬元。
病種 年度限額（元） 報(bào)銷比例 自付比例 高血壓 5000 80% 20% 糖尿病 8000 85% 15% 惡性腫瘤 50000 90% 10% 異地結(jié)算
備案后可在湖南省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，跨省需提前申請異地就醫(yī)備案。
（二）支付方式創(chuàng)新
- 電子憑證普及
支持醫(yī)保電子憑證掃碼支付，覆蓋全市98%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 家庭共濟(jì)賬戶
個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女用于支付特殊門診自付費(fèi)用。
（三）監(jiān)管與透明度
- 智能審核
系統(tǒng)自動(dòng)篩查重復(fù)開藥、超量用藥等異常行為，違規(guī)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 公示制度
每季度公示特殊門診基金使用情況，接受社會監(jiān)督。
岳陽特殊門診結(jié)算改革顯著減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過信息化和規(guī)范化管理，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，優(yōu)化服務(wù)流程。
