2025年9月1日，海南樂東黎族自治縣正式實現(xiàn)門特（門診特殊病種）跨省直接結(jié)算，首月服務異地參保患者超1.2萬人次，結(jié)算金額突破5000萬元。此舉標志著我國醫(yī)保異地結(jié)算體系在縣域?qū)蛹壍闹卮笸黄?，為全國基層地區(qū)推進醫(yī)保服務一體化提供了實踐樣本。

作為國家醫(yī)保局首批縣域試點，樂東縣通過打通15個省份的醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類門特病種的跨省即時報銷?；颊叱稚绫？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在樂東縣內(nèi)30家定點醫(yī)療機構即可完成診療費用“一站式”結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報銷，人均報銷時間從原來的45天縮短至實時到賬。

一、政策實施背景

1. 國家戰(zhàn)略推動
   《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確提出“2025年基本建成全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺”，要求重點突破縣域醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的結(jié)算障礙。樂東縣憑借基層智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設成果，成為全國首個通過驗收的縣級試點單位。

2. 區(qū)域醫(yī)療需求激增
   據(jù)統(tǒng)計，樂東縣冬季常住人口中65歲以上老年人占比達37%，其中跨省異地參保人員占58%。此前因結(jié)算系統(tǒng)不互通，導致大量慢性病患者面臨“報銷難”問題。

二、核心運行機制

1. 三級結(jié)算架構

   層級	原模式	新機制
   醫(yī)療機構	手工錄入	智能審核系統(tǒng)自動校驗
   省級平臺	分段傳輸	區(qū)塊鏈存證實時同步
   國家平臺	按月清算	T+1日動態(tài)結(jié)算

2. 病種管理創(chuàng)新

   • 建立門特病種智能認定庫，接入全國3200萬份電子病歷進行AI輔助診斷
   • 推行差異化支付標準，例如糖尿病年度支付限額從800元提升至1500元
   • 實施藥品耗材追溯系統(tǒng)，確保78種談判藥品100%供應保障

三、社會經(jīng)濟影響

1. 直接成本下降
   試點數(shù)據(jù)顯示，患者人均交通食宿支出減少82%，醫(yī)療機構票據(jù)管理成本降低67%?？缡〗Y(jié)算差錯率從5.3%降至0.7%，醫(yī)?；饘徍诵侍嵘?0倍。

2. 醫(yī)療資源再配置
   結(jié)算開通后，樂東縣二級醫(yī)院門特接診量增長210%，而省級三甲醫(yī)院相關門診量下降35%，有效推動分級診療落地?？h域內(nèi)藥占比從42%優(yōu)化至29%，檢查檢驗結(jié)果互認率達到91%。

這項改革不僅解決了異地就醫(yī)墊資壓力大、報銷周期長等痛點，更通過醫(yī)保數(shù)據(jù)跨域流動促進了醫(yī)療服務質(zhì)量提升。隨著結(jié)算病種擴大至器官移植抗排異治療等復雜項目，預計到2026年可為全國參保群眾減少資金占壓超200億元，成為我國醫(yī)保制度改革進程中具有里程碑意義的實踐創(chuàng)新。