2025年南京市職工醫(yī)保門特病起付線為1000元/年，居民醫(yī)保為800元/年，嚴(yán)重精神障礙等特殊病種實(shí)行零起付線。
2025年南京市門診特定病種（簡(jiǎn)稱門特病）起付線標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保類型和病種分類設(shè)定，職工與居民醫(yī)保分別執(zhí)行差異化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)特殊病種和人群實(shí)行政策傾斜。起付線為醫(yī)?；鹬Ц肚皞€(gè)人需自付的費(fèi)用門檻，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算且多病種僅計(jì)一次，超過(guò)部分按比例報(bào)銷，有效減輕慢性病、重大疾病患者的門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病起付線核心標(biāo)準(zhǔn)
1. 基本起付線標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 起付線金額（元/年） | 計(jì)算規(guī)則 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 1000 | 年度累計(jì)，多病種合并計(jì)算 | 在職職工、退休人員 |
| 居民醫(yī)保 | 800 | 年度累計(jì)，與住院起付線獨(dú)立 | 城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童 |
2. 特殊病種零起付政策
- 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等病種不設(shè)起付線，門診費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。
- 兒童苯丙酮尿癥、I型糖尿病等兒童專項(xiàng)病種執(zhí)行零起付線，同步提高報(bào)銷比例至85%-90%。
3. 特殊人群起付線優(yōu)惠
- 低保對(duì)象、特困人員：起付線降低50%（職工醫(yī)保500元/年，居民醫(yī)保400元/年），報(bào)銷比例同步提高5%。
- 異地就醫(yī)人員：已辦理異地備案的門特患者，起付線標(biāo)準(zhǔn)與本地參保人一致，未備案者按原標(biāo)準(zhǔn)120%執(zhí)行。
二、起付線與報(bào)銷規(guī)則銜接
1. 年度累計(jì)與多病種合并計(jì)算
- 同一參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)患多種門特病，僅需支付一次起付線（按最高標(biāo)準(zhǔn)病種計(jì)算），例如同時(shí)患惡性腫瘤（職工起付線1000元）和糖尿病并發(fā)癥（同標(biāo)準(zhǔn)），年度累計(jì)起付線仍為1000元。
- 門特病起付線與普通門診起付線獨(dú)立計(jì)算，不納入住院起付線累計(jì)范圍。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)起付線的影響
| 醫(yī)院級(jí)別 | 職工醫(yī)保起付線 | 居民醫(yī)保起付線 | 報(bào)銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)/一級(jí)醫(yī)院 | 1000元（年度累計(jì)） | 800元（年度累計(jì)） | 90% / 80% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 1000元（年度累計(jì)） | 800元（年度累計(jì)） | 85% / 75% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000元（年度累計(jì)） | 800元（年度累計(jì)） | 80% / 70% |
3. 與大病保險(xiǎn)的銜接
門特病自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線1.3782萬(wàn)元后，可納入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，報(bào)銷比例65%-75%（按費(fèi)用分段遞增），進(jìn)一步降低高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、政策執(zhí)行與注意事項(xiàng)
1. 起付線動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年起，門特病起付線與南京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入掛鉤，每?jī)赡暾{(diào)整一次，調(diào)整幅度不超過(guò)5%，確保政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
2. 認(rèn)定與備案要求
- 門特病資格需經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院確診，提交病理報(bào)告、檢查單據(jù)等材料，通過(guò)“南京醫(yī)?！盇PP或線下醫(yī)保中心備案后生效。
- 未完成備案或病種超出目錄范圍的，門診費(fèi)用按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不享受門特起付線及比例優(yōu)惠。
3. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：持醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證就診，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線后按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后90日內(nèi)提交票據(jù)、清單等材料至參保地醫(yī)保中心，按本地起付線標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷。
2025年南京市門特病起付線政策通過(guò)差異化標(biāo)準(zhǔn)、特殊人群傾斜和多保障機(jī)制銜接，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病、重大疾病患者的精準(zhǔn)保障。參保人需注意病種備案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及費(fèi)用結(jié)算時(shí)效，充分利用醫(yī)保政策減輕門診治療負(fù)擔(dān)。政策具體執(zhí)行以南京市醫(yī)保局官方通知為準(zhǔn)，建議通過(guò)“南京醫(yī)?！惫倬W(wǎng)或熱線（025-12393）查詢最新信息。