18萬元（職工醫(yī)保） / 15萬元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年四川省廣安市門診特殊疾病（門特?。┠甓葓?bào)銷封頂線根據(jù)參保類型不同有所差異：職工醫(yī)保患者門特病與住院費(fèi)用合并計(jì)算，年度累計(jì)支付限額為18萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病單獨(dú)設(shè)置15萬元年度限額，部分高費(fèi)用病種可申請(qǐng)額外補(bǔ)助。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
四川省醫(yī)療保障局于2025年發(fā)布《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》，明確將62種疾病納入門特病保障范圍，涵蓋45類慢性病和40類特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥等）。覆蓋人群
- 職工醫(yī)保：涵蓋企事業(yè)單位參保人員及靈活就業(yè)人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民等非職工參保群體。
二、封頂線具體規(guī)則與對(duì)比
職工醫(yī)保
- 年度封頂線：18萬元（與住院費(fèi)用合并計(jì)算）。
- 起付線：500元/年（住院與門特病合并計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：三甲醫(yī)院報(bào)銷85%，社區(qū)醫(yī)院95%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 年度封頂線：15萬元（僅限門特病）。
- 起付線：350元/年。
- 報(bào)銷比例：統(tǒng)一為60%，部分高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤）可提升至80%。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度封頂線 | 18萬元 | 15萬元 |
| 起付線 | 500元 | 350元 |
| 報(bào)銷比例（平均） | 85%-95% | 60%-80% |
| 覆蓋病種 | 62種 | 62種 |
三、特殊病種與附加政策
高費(fèi)用病種專項(xiàng)保障
針對(duì)惡性腫瘤透析治療、器官移植抗排異等10類高費(fèi)用病種，職工醫(yī)?；颊呖缮暾?qǐng)額外5萬元/年的補(bǔ)助，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呖缮暾?qǐng)3萬元/年。跨省結(jié)算與便民服務(wù)
- 廣安市二級(jí)以上醫(yī)院支持跨省直接結(jié)算，覆蓋所有門特病種。
- 試點(diǎn)“醫(yī)保信用支付”，患者可憑信用分申請(qǐng)先診療后付費(fèi)。
四、申請(qǐng)流程與材料要求
認(rèn)定流程
- 步驟1：持二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 步驟2：審核通過后，領(lǐng)取《門特病診療手冊(cè)》。
- 步驟3：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，自動(dòng)累計(jì)封頂線。
材料清單
身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、病理報(bào)告（如適用）。
四川省廣安市通過差異化封頂線與多層次保障，顯著減輕了門特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保18萬元與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15萬元的年度限額，結(jié)合跨省結(jié)算與信用支付等創(chuàng)新服務(wù)，為不同參保群體提供了更精準(zhǔn)的醫(yī)療保障。
