年度累計支付限額200元至600元
醫(yī)保統(tǒng)籌資金主要用于門診待遇保障、支付方式改革及信息化建設
新疆巴音郭楞醫(yī)保統(tǒng)籌資金通過科學的分配機制，重點保障參保群眾的醫(yī)療待遇提升與醫(yī)保服務體系優(yōu)化，其流向涵蓋基礎醫(yī)療報銷、支付模式創(chuàng)新、系統(tǒng)智能化升級及基金安全監(jiān)管四大維度。
一、基礎醫(yī)療待遇保障
門診報銷覆蓋多層次需求
- 普通門診：基層醫(yī)療機構報銷65%，二級及以上機構報銷50%，年度限額200元。
- 慢性病與“兩病”：高血壓、糖尿病門診用藥報銷75%，單病種年限額300元，雙病種600元。
項目 報銷比例 年度限額 適用機構類型 普通門診 50%-65% 200元 基層及二級以上醫(yī)院 高血壓/糖尿病 75% 300-600元 定點醫(yī)療機構 門診慢性病 待定* 依病種 ?？漆t(yī)療機構 *注：慢性病具體比例需結(jié)合病種目錄確定。
二、支付方式改革深化
DRG/DIP付費全面推廣
- 2025年底實現(xiàn)全疆統(tǒng)籌地區(qū)100%覆蓋，按病種分組付費，避免過度醫(yī)療。
- 巴州作為試點地區(qū)，按病種付費病種超100種，覆蓋81.1%醫(yī)?；?。
復合式付費機制
結(jié)合按人頭、床日等多元模式，提升資金使用效率。
三、智能化服務與系統(tǒng)建設
- “刷臉結(jié)算”普及
覆蓋全州公立醫(yī)院及統(tǒng)籌藥店，累計服務26萬人次，減少現(xiàn)金墊付壓力。
- 國家醫(yī)保信息平臺接入
實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，日均處理超8萬筆交易。
四、基金監(jiān)管與透明度
- 賬戶分類管理
企業(yè)繳納部分劃入統(tǒng)籌賬戶，直接用于醫(yī)療報銷；個人繳費進入個人賬戶。
- 違法違規(guī)行為打擊
嚴查冒用參保信息、騙保等行為，定期公開基金使用情況。
新疆巴音郭楞醫(yī)保統(tǒng)籌資金通過精準分配與動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化“?；?、提效率、強監(jiān)管”的閉環(huán)管理體系。普通民眾可通過新疆醫(yī)保服務平臺實時查詢資金流向，確保每一分醫(yī)保基金切實轉(zhuǎn)化為健康保障。
