職工醫(yī)保二類病種與基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金合并封頂，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一類病種600元/年、二類病種與住院共用限額

2025年四川廣元門診特殊疾病（門特） 最高支付限額根據(jù)醫(yī)保類型和病種分類差異設定：職工醫(yī)保一類病種年度限額2000元/人，二類病種與基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度封頂線合并計算；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一類病種600元/人/年，二類病種同樣與住院共用統(tǒng)籌基金年度限額。限額內費用按就診醫(yī)療機構住院報銷比例結算，定點零售藥店及市外就醫(yī)按三級醫(yī)院比例報銷。

一、門特病種分類及支付限額標準

1. 職工醫(yī)保門特限額

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特限額

二、限額執(zhí)行規(guī)則與特殊政策

1. 限額合并與疊加規(guī)則

• 職工醫(yī)保：二類門特病種年度限額與住院費用合并計算，共用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度封頂線；同時患多種二類病種的，不額外增加限額。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：二類門特病種與住院費用累計后，不超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額；一類病種限額獨立，不與其他費用疊加。

2. 就診機構與報銷比例關聯(lián)

• 定點醫(yī)療機構：一級醫(yī)院報銷比例90%（職工95%）、二級醫(yī)院80%（職工88%）、三級醫(yī)院60%（職工84%）。
• 定點零售藥店/市外就醫(yī)：統(tǒng)一按三級醫(yī)院比例報銷（職工84%、居民60%）。

三、門特費用結算與注意事項

1. 費用范圍與支付順序

• 合規(guī)費用：納入醫(yī)保目錄的藥品、診療項目及醫(yī)用耗材費用，乙類項目需先自付10%后再按比例報銷。
• 結算流程：在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，超限部分由個人自付；未直接結算的，可憑票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構手工報銷。

2. 特殊群體政策傾斜

• 特困人員、孤兒：全額資助參保，門特費用按規(guī)定比例全額報銷，不設起付線。
• 低保對象、返貧監(jiān)測人員：個人繳費100元/年，門特報銷比例與普通居民一致，超限部分可申請醫(yī)療救助。

門特政策通過分類限額與住院統(tǒng)籌結合，既保障了慢性病患者的門診用藥需求，又避免了基金過度支出。參保人員需注意病種類型與就診機構選擇，確保費用在限額內結算，以最大化醫(yī)保報銷效益。建議定期查詢醫(yī)保賬戶余額及消費記錄，避免因超限導致自付增加。