300元（居民醫(yī)保普通門診年度支付限額）

晉城市2025年門診特殊病種（門特）費用結算方式以分級報銷、動態(tài)限額、異地直結為核心，覆蓋45種慢特病及常見病種，通過起付線累計免除和病種差異化支付實現(xiàn)精準保障。

一、門診慢特病范圍與限額

1. 1.病種覆蓋普通門診：覆蓋感冒、常見慢性病等基礎醫(yī)療門診慢特?。汉瑦盒阅[瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等45種（詳情見下表）“兩病”專項：高血壓（年限額260元）、糖尿病（Ⅰ型480元/其他360元）

2.限額動態(tài)調整

• 連續(xù)參保滿4年，次年起大病保險限額每年提高≥1000元
• 門診與住院費用共用年度封頂線（居民25萬元，職工20萬元）

二、報銷比例與起付線

1.

居民醫(yī)保

機構等級	起付線/次	報銷比例	特殊病種提升
一類（三甲）	80元	45%	慢特病70%
二類（縣級）	無	55%	慢特病70%
三類（社區(qū)）	無	60%	慢特病70%

2.

職工醫(yī)保

人員類型	年度限額	報銷比例（三類機構）
在職	2500元	60%
退休	3000元	65%
注：起付線累計滿300元后免除，乙類藥品先自付5%

三、異地就醫(yī)結算流程

1.直接結算條件

• 備案登記：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或小程序辦理
• 支持病種：高血壓、糖尿病等10種（見下表）
• 定點機構：全國開通門診慢特病結算的醫(yī)院（查詢方式：國家醫(yī)保服務平臺→異地聯(lián)網定點查詢）

2.手工報銷材料

• 社?？?醫(yī)保電子憑證復印件
• 正規(guī)發(fā)票+費用明細（加蓋公章）
• 處方/檢查報告+病歷記錄

四、特殊政策與注意事項

1.

中醫(yī)適宜技術傾斜

所有中醫(yī)醫(yī)院/科室門診報銷比例統(tǒng)一60%

2.

異地就醫(yī)比例調整
• 跨省臨時就醫(yī)報銷比例降低10%
• 備案地與參保地雙向享受待遇

3.

家庭共濟使用

職工醫(yī)保個人賬戶可授權近親屬支付門特費用

晉城門特結算通過病種精細化管理（45種慢特病差異化限額）、就醫(yī)地目錄+參保地政策的異地直結機制，以及連續(xù)參保激勵（大病限額年增≥1000元），實現(xiàn)“基層報銷高（社區(qū)60%）、慢病有傾斜（70%）、異地免墊付”的精準保障。參保人需重點關注備案流程和病種匹配度，最大化利用300元普通門診/2500-3000元職工門診年度限額。