2025年四川宜賓門特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍：職工和居民醫(yī)保分別按75%、70%-75%報(bào)銷，第一類、第二類、第三類門特病年報(bào)銷限額分別為3000元、6000元、與住院合并或單獨(dú)計(jì)算，病種覆蓋47種。
四川宜賓市門診特殊疾病（簡稱“門特病”）檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍，依據(jù)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不同參保類型，執(zhí)行差異化報(bào)銷政策。報(bào)銷范圍涵蓋病種分類、報(bào)銷比例、年度限額、認(rèn)定流程等核心內(nèi)容。截至2024年政策，2025年大概率沿用，以下為全面說明。
一、門特病病種分類及報(bào)銷范圍
宜賓市門特病按疾病嚴(yán)重程度、治療費(fèi)用及管理方式分為三類，每類包含不同病種，對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷比例和年度限額。
1. 職工醫(yī)保門特病病種及報(bào)銷范圍
職工醫(yī)保門特病分為三類，共38種疾病，具體如下：
類別 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷比例 | 年度報(bào)銷限額（元） | 代表病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
第一類 | 16種 | 75% | 3000 | 原發(fā)性高血壓（伴靶器官損害）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合癥、銀屑病等 |
第二類 | 14種 | 75% | 6000 | 肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、艾滋?。ê嚓P(guān)檢查及治療）、重性精神疾病、阿爾茨海默病等 |
第三類 | 8種 | 75% | 與住院年度限額合并 | 惡性腫瘤（原位癌除外）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異、血友病、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 |
報(bào)銷范圍：符合醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查、治療、藥品費(fèi)用，部分病種明確包含“門診相關(guān)檢查及治療”。
2. 居民醫(yī)保門特病病種及報(bào)銷范圍
居民醫(yī)保門特病同樣分為三類，共46種疾病，報(bào)銷比例與限額略低于職工醫(yī)保：
類別 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷比例 | 年度報(bào)銷限額（元） | 代表病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
第一類 | 17種 | 70% | 1000 | 原發(fā)性高血壓（伴靶器官損害）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、帕金森綜合癥、阿爾茨海默病等 |
第二類 | 18種 | 70% | 3000 | 惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、艾滋病（含相關(guān)檢查及治療）、重性精神疾病等 |
第三類 | 11種 | 75% | 單獨(dú)計(jì)算，無固定限額 | 血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃圆〉?/p> |
報(bào)銷范圍：符合醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、治療、藥品費(fèi)用，第三類病種明確包含“門診相關(guān)檢查及治療”，部分病種如惡性腫瘤包含放療、化療。
二、門特病報(bào)銷政策要點(diǎn)
1. 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：三類門特病報(bào)銷比例均為75%，第一類、第二類分別設(shè)3000元、6000元年度限額，第三類與住院年度限額合并計(jì)算。
- 居民醫(yī)保：第一類、第二類報(bào)銷比例為70%，年度限額分別為1000元、3000元，第三類報(bào)銷75%，無單獨(dú)限額，與居民醫(yī)保年度最高支付限額合并。
- 多病種疊加：居民醫(yī)保第一類、第二類每增加一個(gè)病種，年度限額增加100元；職工醫(yī)保未明確疊加政策。
2. 認(rèn)定流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室，部分病種如肝豆?fàn)詈俗冃圆?/strong>、重性精神疾病需指定醫(yī)院。
- 申請(qǐng)材料：疾病診斷證明書（近一年內(nèi)，二甲及以上醫(yī)院）、相關(guān)檢查報(bào)告、《宜賓市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》、身份證或社?？◤?fù)印件。
- 認(rèn)定時(shí)間：全年可申請(qǐng)，認(rèn)定通過后按月或按病種享受待遇。
3. 就醫(yī)管理
- 就醫(yī)選擇：職工、居民門特病可選擇市內(nèi)三所以內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三類病種需選擇二級(jí)甲等及以上醫(yī)院。
- 異地就醫(yī)：需市外三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分病種需提前備案。
- 費(fèi)用結(jié)算：符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，跨省門特病結(jié)算已擴(kuò)圍至部分病種。
宜賓市門特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍覆蓋47種疾病，職工與居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、年度限額、病種分類上略有差異，均以醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、治療、藥品為報(bào)銷核心。認(rèn)定流程規(guī)范，就醫(yī)管理靈活，2025年政策大概率延續(xù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，為長期門診治療患者提供重要保障。