3.2萬家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，10類門診慢特病納入保障范圍
2025年，青海與海南作為全國醫(yī)保改革先行地區(qū)，全面開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等10類重大疾病及慢性病種。這一舉措標(biāo)志著兩地參?；颊邿o需墊資、無需往返報銷，即可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)享受即時結(jié)算服務(wù)。
一、政策實施背景與核心內(nèi)容
國家醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃
根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，2025年全國異地就醫(yī)直接結(jié)算率目標(biāo)達(dá)90%，青海、海南率先落地門診慢特病跨省結(jié)算，成為全國3.2萬家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的重要節(jié)點。覆蓋病種與報銷標(biāo)準(zhǔn)
對比項 開通前（2024年） 開通后（2025年） 病種范圍 5類（高血壓、糖尿病等） 10類（新增冠心病、慢性阻塞性肺病等） 報銷比例 50%-70% 75%-85%（部分病種全額報銷） 結(jié)算醫(yī)療機構(gòu) 部分三甲醫(yī)院 全省二級及以上定點醫(yī)院全覆蓋 備案時效 單次有效 一次備案，長期有效 技術(shù)支撐與系統(tǒng)升級
兩地依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)電子憑證“一碼通”和智能審核系統(tǒng)，結(jié)算響應(yīng)時間縮短至3秒以內(nèi)。
二、操作流程與惠民案例
備案與結(jié)算步驟
- 備案渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信小程序，提交參保地、就醫(yī)地及病種信息，3分鐘內(nèi)完成備案。
- 持卡就醫(yī)：在開通服務(wù)的醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡，直接劃扣醫(yī)?；鹬Ц恫糠帧?/li>
典型受益場景
- 海南案例：黑龍江參保人王先生在海南三亞市人民醫(yī)院治療冠心病，總費用847.37元，醫(yī)?；鸺磿r支付677.9元，自付比例降至20%。
- 青海案例：本地尿毒癥患者赴外省透析，年均節(jié)省墊付資金超5萬元。
三、注意事項與未來展望
關(guān)鍵限制條件
- 醫(yī)院資質(zhì)：僅限標(biāo)注“跨省門診慢特病”標(biāo)識的定點機構(gòu)。
- 目錄差異：報銷范圍遵循“參保地比例、就醫(yī)地目錄”，部分藥品可能需自費。
長期優(yōu)化方向
2026年起，兩地計劃將精神類疾病、罕見病納入結(jié)算范圍，并探索“免備案”試點，進(jìn)一步簡化流程。
跨省直接結(jié)算的落地，大幅減輕了青海、海南參保群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其在人口流動頻繁的背景下，為異地養(yǎng)老、務(wù)工群體提供了實質(zhì)便利。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管的強化（如智能反欺詐系統(tǒng)攔截37起騙保行為），政策的可持續(xù)性和公平性將得到長效保障。未來，兩地或?qū)⒊蔀槿珖?strong>醫(yī)保改革樣板區(qū)，推動更多省份實現(xiàn)“看病自由”。
