起付線200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下報(bào)銷70%，一類病種年最高支付10萬(wàn)元，二類病種3000-5000元。
2025年青海海南州居民醫(yī)保門診特殊病待遇繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋30種門診特殊病慢性病，分為一類和二類病種，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例和封頂線有所差異，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
- 一類病種（4種） 包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。此類病種病情重、費(fèi)用高，醫(yī)保支付政策最優(yōu)。
- 二類病種（26種） 包括丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓等。此類病種覆蓋面廣，保障常見(jiàn)慢性病。
病種類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|
一類病種 | 4 | 血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異 | 100000 |
二類病種 | 26 | 糖尿病、高血壓、冠心病、乙肝等 | 3000-5000 |
二、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn) 城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。一類病種不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%。一類病種按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線。
- 年度最高支付限額 一類病種每人每年最高支付10萬(wàn)元。二類病種中，丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付5000元，其他二類病種每人每年最高支付3000元。同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（%） | 一類病種年封頂（元） | 二類病種年封頂（元） |
|---|---|---|---|---|
三級(jí) | 200 | 50 | 100000 | 3000-5000 |
二級(jí)及以下 | 200 | 70 | 100000 | 3000-5000 |
三、就醫(yī)管理與認(rèn)定
- 病種認(rèn)定 門診特殊病慢性病需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，提交《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》及相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等材料。
- 就醫(yī)范圍 參保居民可在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，部分病種支持跨省異地長(zhǎng)期居住人員在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定和報(bào)銷。
- 費(fèi)用結(jié)算 符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人按比例結(jié)算，個(gè)人賬戶有余額的先從個(gè)人賬戶支付。
2025年青海海南州居民醫(yī)保門診特殊病待遇政策，通過(guò)科學(xué)分類、合理報(bào)銷比例與封頂線設(shè)計(jì)，有效保障了重特大疾病和常見(jiàn)慢性病患者的門診用藥和治療需求，持續(xù)提升參保群眾的醫(yī)療保障獲得感和幸福感。
