85種病種納入保障范圍，職工醫(yī)保最高報(bào)銷90%。
2025年，四川省瀘州市針對職工醫(yī)保參保人員推出升級版門診特殊疾病待遇政策，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等85種高發(fā)、高費(fèi)用病種，實(shí)行分類管理、動態(tài)調(diào)整機(jī)制，年度支付限額最高達(dá)1.2萬元，切實(shí)減輕參保人員長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、保障范圍與分類
病種覆蓋
- 門診慢性病：包括高血壓、糖尿病等67種需長期用藥管理的疾病，實(shí)行限額支付，年度限額內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)70%-85%。
- 門診特殊疾病：涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等18種高費(fèi)用病種，報(bào)銷比例85%-90%，費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
病種動態(tài)調(diào)整
根據(jù)疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，瀘州市建立病種準(zhǔn)入退出機(jī)制，新增罕見病種如脊髓性肌萎縮癥（SMA），并剔除治療手段成熟的低費(fèi)用病種。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
起付線與比例
項(xiàng)目 門診慢性病 門診特殊疾病 年度起付線 200元 無 報(bào)銷比例（在職） 70%-80% 85%-90% 報(bào)銷比例（退休） 75%-85% 90%-95% 年度支付限額 8000元 1.2萬元 跨病種疊加
患多種慢性病可申報(bào)2個(gè)病種，支付限額按最高病種標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍計(jì)算；特殊疾病治療費(fèi)用全額納入統(tǒng)籌支付。
三、待遇申請與結(jié)算
認(rèn)定流程
- 材料提交：二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
- 審核時(shí)效：20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，惡性腫瘤等急重病種開通綠色通道即時(shí)辦理。
結(jié)算方式
- 市內(nèi)就醫(yī)：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付。
- 市外治療：需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
瀘州市職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇通過病種擴(kuò)容、比例提升、結(jié)算優(yōu)化三重保障，構(gòu)建起覆蓋全面、層次分明的慢性病管理體系。參保人員可通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”，切實(shí)享受“少跑腿、多報(bào)銷”的便民服務(wù)。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)每年為參保職工減輕門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)超3億元，顯著提升慢性病患者生活質(zhì)量。
