2025年福建省福州門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則如下：

一、報(bào)銷(xiāo)范圍與病種

1. 覆蓋病種 ：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門(mén)診慢特病。

2. 新增病種 ：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種病種已納入跨省直接結(jié)算范圍。

二、報(bào)銷(xiāo)比例與起付線

1. 職工醫(yī)保

   • 起付線：普通門(mén)診與門(mén)診慢特病合并累計(jì)600元（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免起付線）

   • 報(bào)銷(xiāo)比例：

     • 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職85%-90%，退休90%-94%

     • 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職88%，退休93%

     • 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職90%，退休95%

   • 封頂線：高血壓、糖尿病各6000元，其他病種與住院合并計(jì)算，年度最高支付限額14萬(wàn)元。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

   • 起付線：2000-400元（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)零起付）

   • 報(bào)銷(xiāo)比例：

     • 惡性腫瘤門(mén)診治療60%，高血壓、糖尿病50%

     • 其他病種60%-80%

   • 封頂線：惡性腫瘤門(mén)診治療12萬(wàn)元，高血壓、糖尿病4000元。

三、報(bào)銷(xiāo)流程與注意事項(xiàng)

1. 備案要求

   • 通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、閩政通APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，需選擇已開(kāi)通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

   • 一個(gè)自然年度內(nèi)可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院。

2. 結(jié)算方式

   • 支持直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

   • 非聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)需手工報(bào)銷(xiāo)：保留發(fā)票、處方等材料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

3. 手工報(bào)銷(xiāo)條件

   • 未備案、超期備案或就醫(yī)地?zé)o直接結(jié)算服務(wù)的費(fèi)用需手工報(bào)銷(xiāo)，可能降低5個(gè)百分點(diǎn)。

   • 需在6個(gè)月內(nèi)完成報(bào)銷(xiāo)，逾期不予處理。

四、特殊群體政策

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至配偶、父母、子女等近親屬，提升資金使用效率。

福州門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)需完成備案、選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并確認(rèn)病種范圍，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線根據(jù)參保類(lèi)型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，未直接結(jié)算的費(fèi)用需手工報(bào)銷(xiāo)。建議通過(guò)官方渠道核實(shí)最新政策細(xì)節(jié)。