18.92%自付比例，100%功能障礙改善率——徐州醫(yī)保全面覆蓋老年康復(fù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付與分級(jí)診療。
江蘇徐州的老年康復(fù)患者可享受醫(yī)保支持，醫(yī)保政策通過多年改革已形成系統(tǒng)化的支付體系，覆蓋康復(fù)全周期，顯著降低患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量。以下從支付方式、分級(jí)診療、療效關(guān)聯(lián)機(jī)制等方面詳細(xì)解析：

（一）支付方式改革：多元模式精準(zhǔn)覆蓋康復(fù)周期

1. 按病種與按床日結(jié)合，分階段支付
   徐州將康復(fù)過程分為五階段，依據(jù)患者功能狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整支付方式：

• 第一階段（臨床出院1個(gè)月內(nèi)）：以按病種付費(fèi)為主，聚焦功能恢復(fù)關(guān)鍵期；
• 第二至五階段（2-3個(gè)月、4-6個(gè)月、7-12個(gè)月、1年以上）：按床日付費(fèi)，匹配長(zhǎng)期康復(fù)需求。
• 數(shù)據(jù)支撐：2023年全市按康復(fù)病例付費(fèi)結(jié)算10641例次，次均費(fèi)用13870.04元，基金支出1.2億元，患者自付比例僅18.92%。

1. 按價(jià)值付費(fèi)：療效與支付掛鉤

• 引入《功能綜合評(píng)定量表（FCA）》評(píng)估功能障礙改善率，分三檔（100%、90%、80%）對(duì)應(yīng)支付比例；
• 醫(yī)保機(jī)構(gòu)抽查復(fù)評(píng)，確?？祻?fù)效果真實(shí)性，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。

（二）分級(jí)診療體系：資源優(yōu)化與精準(zhǔn)服務(wù)

1. 機(jī)構(gòu)分級(jí)，明確職責(zé)

• 三級(jí)/縣級(jí)醫(yī)院：承擔(dān)第一、二階段疑難危重康復(fù)；
• 二級(jí)及?？茩C(jī)構(gòu)：覆蓋第二至四階段患者；
• 基層機(jī)構(gòu)：為出院1年以上患者提供維持性康復(fù)，推動(dòng)資源下沉。

1. 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化
   制定腦外傷、腦卒中、脊髓損傷等病種的診療規(guī)范與路徑表單，確保治療同質(zhì)化，避免過度醫(yī)療或資源浪費(fèi)。

（三）報(bào)銷實(shí)操與覆蓋范圍

1. 定點(diǎn)要求：需在醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如徐州市康復(fù)醫(yī)院、云龍康復(fù)醫(yī)院等）就診，方可享受報(bào)銷。
2. 報(bào)銷項(xiàng)目：涵蓋針灸、推拿、微波治療等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，以及符合臨床路徑的現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)。
3. 特殊政策：

• 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋失能老人，輔具租賃納入待遇范疇；
• 異地轉(zhuǎn)診經(jīng)備案后，可享受跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算。

（四）數(shù)據(jù)與成效：患者、醫(yī)?；痣p贏

徐州醫(yī)保通過按價(jià)值付費(fèi)、分級(jí)診療、療效關(guān)聯(lián)支付等機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了老年康復(fù)的全面覆蓋與高效管理?；颊卟粌H獲得系統(tǒng)化的康復(fù)治療，更通過低自付比例（18.92%）減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)保基金通過精準(zhǔn)支付提升效能，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注質(zhì)量提升。政策兼顧公平與效率，為老年康復(fù)提供了可持續(xù)的保障模式。