門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)存在本質(zhì)區(qū)別，其資金屬性、使用范圍及管理方式均體現(xiàn)醫(yī)保基金統(tǒng)籌特性
2025年云南德宏實(shí)施的門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)并非傳統(tǒng)意義上的個(gè)人賬戶(hù)，而是醫(yī)保制度改革中用于實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障的專(zhuān)項(xiàng)賬戶(hù)。該賬戶(hù)通過(guò)統(tǒng)籌參保人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)貼，形成共享資金池，用于支付參保人員符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，與僅限個(gè)人或家庭使用的個(gè)人賬戶(hù)在功能定位上存在顯著差異。
一、賬戶(hù)性質(zhì)與資金來(lái)源對(duì)比
1.資金屬性差異
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)資金來(lái)源于單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)劃入部分及財(cái)政補(bǔ)助，屬于醫(yī)保基金統(tǒng)籌范疇，所有權(quán)歸全體參保人共有。
個(gè)人賬戶(hù)資金則主要由個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)及利息構(gòu)成，具有明確的個(gè)人產(chǎn)權(quán)屬性。
2.資金使用權(quán)限
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)資金需按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，不可直接提取或繼承；個(gè)人賬戶(hù)資金可由參保人自主支配，用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用或購(gòu)買(mǎi)藥品，且賬戶(hù)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。
3.賬戶(hù)余額處理規(guī)則
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)無(wú)獨(dú)立余額概念，未報(bào)銷(xiāo)資金自動(dòng)滾入統(tǒng)籌基金；個(gè)人賬戶(hù)余額歸個(gè)人所有，可跨年度累積使用。
二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與使用范圍對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù) | 個(gè)人賬戶(hù) |
|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 按政策分級(jí)報(bào)銷(xiāo)（如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)50%-70%） | 無(wú)報(bào)銷(xiāo)比例，直接扣減賬戶(hù)余額 |
| 使用范圍 | 僅限政策目錄內(nèi)門(mén)診費(fèi)用（如檢查、治療、藥品） | 可支付門(mén)診及住院自付部分、健康體檢等 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 設(shè)置年度起付線（如德宏2025年為500元） | 無(wú)起付線，直接使用 |
| 年度支付限額 | 按統(tǒng)籌基金年度限額執(zhí)行（如德宏為3000元） | 無(wú)固定限額，以賬戶(hù)余額為限 |
三、政策目標(biāo)與參保人權(quán)益影響
1.改革目的
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)旨在增強(qiáng)醫(yī)保基金互助共濟(jì)功能，減輕參保人門(mén)診負(fù)擔(dān)，尤其惠及慢性病患者及高頻次就醫(yī)群體；個(gè)人賬戶(hù)則側(cè)重個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用儲(chǔ)備，靈活性高但共濟(jì)能力弱。
2.參保人權(quán)益變化
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)參保人可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例，但需滿足起付線及目錄限制；
個(gè)人賬戶(hù)參保人保留資金支配權(quán)，但需自行承擔(dān)更多門(mén)診費(fèi)用。
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)的協(xié)同設(shè)計(jì)，既保留了個(gè)人資金使用的靈活性，又強(qiáng)化了醫(yī)保基金的社會(huì)共濟(jì)功能。2025年德宏參保人需根據(jù)自身就醫(yī)需求，合理規(guī)劃兩類(lèi)賬戶(hù)的使用，以最大化醫(yī)保權(quán)益。政策實(shí)施后，高頻次門(mén)診患者可通過(guò)共濟(jì)賬戶(hù)顯著降低自付比例，而個(gè)人賬戶(hù)仍為日常小額醫(yī)療支出提供便利。