33大類49小類
2025年，西藏日喀則市城鄉(xiāng)居民門診特殊病種執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋33大類49小類，不設(shè)起付線，報銷比例根據(jù)繳費檔次分為90%和60%，年度最高支付限額與住院合并計算，最高6萬元。連續(xù)參保繳費滿10年及以上，報銷比例可再提高3%。城鎮(zhèn)職工門診特殊病種同步擴容，保障力度進一步提升。
一、門診特殊病種保障范圍
- 惡性腫瘤
- 包括各類惡性腫瘤的門診化療、放療、靶向治療等。
- 保障范圍覆蓋病理確診的所有惡性腫瘤類型。
- 慢性腎功能衰竭透析
- 包含血液透析、腹膜透析等。
- 適用于終末期尿毒癥及需長期透析患者。
- 器官移植后抗排異治療
- 包括腎移植、肝移植等術(shù)后抗排異藥物。
- 需持續(xù)用藥以防止排斥反應(yīng)。
- 再生障礙性貧血
- 門診長期藥物治療及定期檢查。
- 適用于確診后需長期干預(yù)患者。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 包括多系統(tǒng)損害的長期用藥與監(jiān)測。
- 需定期復(fù)診調(diào)整治療方案。
- 精神?。ㄖ匦裕?/strong>
- 包含精神分裂癥、雙相情感障礙等。
- 門診長期用藥及心理治療。
- 帕金森病
- 多巴胺替代治療及輔助藥物。
- 適用于中晚期需長期藥物控制患者。
- 癲癇
- 長期抗癲癇藥物治療。
- 需定期腦電圖及藥物濃度監(jiān)測。
- 糖尿病
- 包括1型、2型糖尿病的長期用藥與胰島素治療。
- 并發(fā)癥篩查及治療納入保障。
- 高血壓病
- 原發(fā)性高血壓長期降壓治療。
- 適用于需聯(lián)合用藥及并發(fā)癥管理患者。
二、其他常見門診特殊病種
- 慢性肝炎（肝硬化）
- 包括乙肝、丙肝及藥物性肝炎。
- 長期抗病毒及保肝治療。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 免疫抑制劑及生物制劑治療。
- 需定期風(fēng)濕免疫科隨訪。
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
- 長期支氣管擴張劑及激素吸入治療。
- 適用于中重度患者。
- 冠心病
- 包括穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后藥物二級預(yù)防。
- 長期抗血小板、降脂治療。
- 慢性心力衰竭
- 利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療。
- 需定期心功能評估。
病種類別 | 代表病種 | 報銷比例（高/低檔） | 是否設(shè)起付線 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥透析 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
器官移植后抗排異 | 腎移植、肝移植 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
糖尿病 | 1型、2型及并發(fā)癥 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
高血壓病 | 原發(fā)性高血壓及并發(fā)癥 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
精神?。ㄖ匦裕?/p> | 精神分裂癥、雙相情感障礙 | 90%/60% | 否 | 與住院合并6 |
三、新增及特殊病種
- 罕見病
- 部分罕見病用藥及治療納入保障。
- 需經(jīng)專家鑒定及備案。
- 兒童特定疾病
- 包括兒童白血病、兒童先天性心臟病等。
- 門診治療及康復(fù)納入保障。
- 結(jié)核?。ɑ顒有裕?/strong>
- 包括肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等。
- 長期抗結(jié)核治療及監(jiān)測。
- 甲狀腺功能亢進癥/減退癥
- 長期抗甲狀腺藥物或激素替代治療。
- 需定期甲狀腺功能檢測。
- 慢性腎炎
- 包括IgA腎病、膜性腎病等。
- 長期免疫抑制及對癥治療。
病種類別 | 代表病種 | 報銷特點 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
罕見病 | 血友病、戈謝病等 | 需備案，部分藥品專項報銷 | 經(jīng)鑒定確診患者 |
兒童特定疾病 | 兒童白血病、先天性心臟病 | 門診治療及康復(fù)全覆蓋 | 14周歲以下兒童 |
結(jié)核?。ɑ顒有裕?/p> | 肺結(jié)核、骨結(jié)核 | 免費提供部分抗結(jié)核藥物 | 活動性結(jié)核患者 |
甲狀腺疾病 | 甲亢、甲減 | 長期用藥及定期檢測 | 各年齡段人群 |
慢性腎炎 | IgA腎病、膜性腎病 | 免疫抑制治療為主 | 成人及青少年 |
四、保障政策與待遇
- 報銷比例
- 高繳費檔次報銷90%，低繳費檔次報銷60%。
- 連續(xù)參保10年及以上，報銷比例提高3%。
- 支付限額
- 門診特殊病與住院費用年度合并計算，最高6萬元。
- 部分病種可享受大病補充保險及醫(yī)療救助。
- 認定流程
- 需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診并出具相關(guān)證明。
- 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后享受待遇。
- 就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，異地就醫(yī)需備案。
- 部分病種需定期復(fù)核，長期有效病種無需年審。
政策要點 | 具體說明 |
|---|---|
報銷比例 | 高檔90%、低檔60%，長繳多報再提高3% |
年度限額 | 門診與住院合并最高6萬元，大病補充保險可疊加 |
認定條件 | 二級及以上醫(yī)院確診，醫(yī)保備案 |
就醫(yī)地點 | 定點醫(yī)療機構(gòu)，異地需備案 |
待遇有效期 | 大部分病種長期有效，部分需定期復(fù)核 |
2025年西藏日喀則市門診特殊病種政策進一步擴大保障范圍，優(yōu)化報銷結(jié)構(gòu)，切實減輕參保患者門診醫(yī)療負擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性和可持續(xù)性，讓更多慢性病和重大疾病患者獲得及時、有效的醫(yī)療保障。