2025年9月1日起，河南省鄭州市正式實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市320萬參保人員。
這一政策的落地標(biāo)志著鄭州市成為全國首批實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算的省會城市之一，解決了以往患者需先墊付費用、再回參保地報銷的難題。通過接入國家醫(yī)保信息平臺，鄭州市參保人員在外省定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種慢特病門診費用，報銷比例按河南省現(xiàn)行政策執(zhí)行。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局于2024年推出《門診慢特病跨省直接結(jié)算試點擴圍方案》，要求2025年底前各省份至少覆蓋80%統(tǒng)籌地區(qū)。鄭州市作為河南省首批試點城市，提前4個月完成任務(wù)。
- 減輕患者負擔(dān)：據(jù)測算，每年可減少參保人員墊資超5億元，報銷周期從平均30天縮短至實時結(jié)算。
| 對比項 | 跨省直接結(jié)算前 | 跨省直接結(jié)算后 |
|---|---|---|
| 結(jié)算流程 | 墊付后回參保地手工報銷 | 就診醫(yī)院直接結(jié)算 |
| 覆蓋病種 | 部分試點病種（12種） | 全部52種慢特病 |
| 報銷時效 | 30個工作日 | 實時到賬 |
二、適用人群與操作流程
- 覆蓋對象：
- 鄭州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 已辦理門診慢特病待遇認定且備案至外省的患者。
- 操作步驟：
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
- 持卡就醫(yī)：在省外定點醫(yī)院出示醫(yī)保電子憑證或社?？?。
- 直接結(jié)算：支付個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)自動結(jié)算。
三、結(jié)算規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：
職工醫(yī)保按70%-85%比例報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按50%-70%報銷，具體比例參照河南省目錄。
- 支付范圍：
僅限門診慢特病相關(guān)治療及藥品費用，普通門診費用不納入。
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|
| 高血壓（Ⅲ期） | 80% | 60% |
| 惡性腫瘤放化療 | 85% | 70% |
鄭州市此次開通跨省直接結(jié)算服務(wù)，是深化醫(yī)保改革的重要舉措，顯著提升了異地就醫(yī)便利性。未來將進一步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，優(yōu)化結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性，確保惠民政策精準(zhǔn)落地。
