不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例75%，年度支付限額依病種從數(shù)千元至數(shù)萬(wàn)元不等。
2025年，山西朔州的居民醫(yī)保參保人員在享受門(mén)診慢特病待遇時(shí)，遵循全市統(tǒng)一的新規(guī)。根據(jù)《朔州市關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度的實(shí)施方案》，自2025年4月1日起，門(mén)診慢特病的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、互斥病種及基金支付范圍實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)一，并與省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)接軌 。核心待遇包括不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為75% 。年度支付限額（封頂線）則根據(jù)具體病種設(shè)定，不同病種的限額差異較大，旨在精準(zhǔn)保障不同慢性病和特殊疾病的長(zhǎng)期用藥與診療需求。該政策確保了參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療相關(guān)疾病時(shí)，能夠獲得穩(wěn)定、可預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 統(tǒng)一病種目錄 朔州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，共包含46種疾病，分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩大類(lèi) 。這46種疾病涵蓋了常見(jiàn)且治療費(fèi)用較高的慢性病，如高血壓、糖尿病，以及需要長(zhǎng)期治療和管理的特殊疾病，如惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等 。
- 標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定流程 參保居民需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種認(rèn)定。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，確保了資格評(píng)定的公平性和規(guī)范性。只有經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人，才能享受相應(yīng)的門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇 。
- 互斥病種規(guī)定 政策明確了部分病種之間存在互斥關(guān)系，即參保人員同時(shí)符合多個(gè)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可能只能選擇其中一個(gè)病種享受待遇，或按特定規(guī)則合并計(jì)算，以避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo) 。
二、 待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn) 所有門(mén)診慢特病病種均不設(shè)置起付線，這意味著參保居民從發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用第一筆起，即可按比例享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，減輕了患者的初始負(fù)擔(dān) 。
報(bào)銷(xiāo)比例門(mén)診慢特病的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付75%。這一比例適用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片）、檢查、治療等費(fèi)用 。報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，符合規(guī)定的可繼續(xù)納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的保障范圍 。
年度支付限額 年度支付限額（封頂線）根據(jù)病種的不同而設(shè)定，體現(xiàn)了對(duì)不同疾病治療成本的考量。以下是部分常見(jiàn)病種的待遇對(duì)比：
2025年朔州市部分門(mén)診慢特病居民醫(yī)保待遇對(duì)比表
病種
起付線
報(bào)銷(xiāo)比例
年度支付限額（示例）
高血壓
0元
75%
數(shù)千元
糖尿病
0元
75%
數(shù)千元
惡性腫瘤門(mén)診治療
0元
75%
數(shù)萬(wàn)元
尿毒癥透析
0元
75%
數(shù)萬(wàn)元
器官移植抗排異治療
0元
75%
數(shù)萬(wàn)元
注：具體限額以官方公布的46種病種明細(xì)為準(zhǔn)，此表僅為示意。
三、 基金支付范圍與就醫(yī)管理
- 合規(guī)費(fèi)用覆蓋醫(yī)?；?/strong>支付的范圍嚴(yán)格限定在與認(rèn)定病種直接相關(guān)的、且屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中藥飲片、必要的檢查和治療項(xiàng)目 。
- 異地就醫(yī)結(jié)算 自2025年1月1日起，居民醫(yī)保參保人員在山西省內(nèi)跨市就醫(yī)時(shí)，其門(mén)診慢特病費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地（朔州）的待遇政策，極大方便了異地就醫(yī)患者 。
- 待遇疊加與銜接 同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢特病的參保人員，除互斥病種外，可按規(guī)定分別享受待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，當(dāng)居民醫(yī)保累計(jì)支付達(dá)到年度最高限額后，超出部分的合規(guī)費(fèi)用可由大病保險(xiǎn)按75%的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo) 。
