滁州市門(mén)診共濟(jì)政策年度覆蓋超50萬(wàn)人次，個(gè)人賬戶(hù)使用效率提升30%
門(mén)診共濟(jì)是滁州市2025年醫(yī)保改革的核心舉措，通過(guò)整合個(gè)人賬戶(hù)資金，實(shí)現(xiàn)家庭成員醫(yī)療費(fèi)用共擔(dān)，緩解參保人門(mén)診支出壓力。該政策將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金擴(kuò)展至配偶、子女、父母使用，并覆蓋普通門(mén)診、慢性病診療等場(chǎng)景，顯著提升資金使用效率與醫(yī)療保障公平性。
（一）政策背景與核心目標(biāo)
資金整合優(yōu)化
2025年滁州職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)年結(jié)余超10億元，資金沉淀問(wèn)題突出。門(mén)診共濟(jì)通過(guò)活化賬戶(hù)資金，將原本僅限個(gè)人使用的資金轉(zhuǎn)化為家庭醫(yī)療保障資源，解決“有錢(qián)用不出、需錢(qián)無(wú)處用”的結(jié)構(gòu)性矛盾。減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)
以普通門(mén)診為例，改革前參保人需全額自費(fèi)就診；改革后，個(gè)人賬戶(hù)可支付家庭成員門(mén)診費(fèi)用，同時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例提高至50%-70%。例如，單次300元的門(mén)診費(fèi)用，個(gè)人自付金額從300元降至90-150元。
| 對(duì)比維度 | 改革前（2024年） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 個(gè)人賬戶(hù)使用范圍 | 僅限本人 | 本人、配偶、子女、父母 |
| 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 | 0%（自費(fèi)） | 50%-70%（按醫(yī)院等級(jí)差異化） |
| 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 無(wú)統(tǒng)籌基金支付 | 三級(jí)醫(yī)院2000元/年，基層醫(yī)院3000元/年 |
| 家庭成員覆蓋 | 否 | 是（需綁定親屬關(guān)系） |
（二）具體應(yīng)用場(chǎng)景
家庭醫(yī)療共濟(jì)
參保人張某某的個(gè)人賬戶(hù)余額可為其配偶支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓復(fù)查費(fèi)用，同時(shí)其父母在二級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，賬戶(hù)資金可抵扣起付線(xiàn)以下部分。此類(lèi)場(chǎng)景覆蓋全市民生需求TOP3病種（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病）。慢性病管理強(qiáng)化
門(mén)診共濟(jì)將糖尿病胰島素治療、冠心病藥物等15類(lèi)慢性病納入專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)范圍，年度累計(jì)自付費(fèi)用降低40%。例如，月均3000元的透析治療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)部分從2400元降至900元。基層醫(yī)療激勵(lì)
政策向一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，基層醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例高于上級(jí)醫(yī)院10-15個(gè)百分點(diǎn)，引導(dǎo)常見(jiàn)病分流就診。2025年滁州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診量預(yù)計(jì)增長(zhǎng)20%，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診負(fù)荷下降8%。
（三）操作規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)控制
實(shí)名制綁定流程
家庭成員需通過(guò)皖事通APP提交親屬關(guān)系證明，綁定后個(gè)人賬戶(hù)支出實(shí)行“雙驗(yàn)證”機(jī)制（人臉識(shí)別+短信確認(rèn)），防止冒用風(fēng)險(xiǎn)。資金監(jiān)管機(jī)制
單個(gè)賬戶(hù)年度家庭共濟(jì)支出限額為5萬(wàn)元，超出部分自動(dòng)凍結(jié)。系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常交易（如單日多次大額支付），2025年已攔截可疑交易127筆，涉及金額38.6萬(wàn)元。
門(mén)診共濟(jì)重構(gòu)了滁州醫(yī)保資金分配邏輯，使140萬(wàn)職工醫(yī)保參保人實(shí)現(xiàn)“賬戶(hù)資金家庭通、小病支出統(tǒng)籌付、重病負(fù)擔(dān)大幅減”的保障升級(jí)。該政策既緩解了老齡化家庭的醫(yī)療支出壓力，又通過(guò)資金池擴(kuò)容增強(qiáng)了醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，為區(qū)域醫(yī)療資源均衡配置提供可持續(xù)支撐。