：職工醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷比例提升至75%，年度支付限額最高達(dá)3600元，居民醫(yī)保限額1680元至2520元；異地就醫(yī)無需備案覆蓋川渝黔滇，跨省直接結(jié)算覆蓋高血壓等5種慢特病，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。
2025年四川瀘州特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式涵蓋直接結(jié)算與手工報(bào)銷，政策覆蓋門診慢性病與特殊疾病，通過優(yōu)化報(bào)銷比例、年度限額及異地就醫(yī)流程，提升參保人員保障水平。具體結(jié)算規(guī)則如下：
（一）費(fèi)用結(jié)算類型
- 直接結(jié)算：
- 參保人員在瀘州市內(nèi)及已備案的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)保電子憑證或社?？芍苯咏Y(jié)算。醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟上到y(tǒng)自動(dòng)扣除，個(gè)人僅需支付自付費(fèi)用。
- 適用場(chǎng)景包括普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病及異地就醫(yī)（含跨省直接結(jié)算）。
- 手工報(bào)銷：
- 未直接結(jié)算的費(fèi)用（如異地就醫(yī)未備案、系統(tǒng)故障等），需參保人先行墊付后，憑發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
- 報(bào)銷周期一般不超過30個(gè)工作日，資金直接轉(zhuǎn)入指定賬戶。
（二）報(bào)銷政策與限額
| 類別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門診慢性病 | - 報(bào)銷比例：75% - 年度限額：2400-3600元（分病種） - 不設(shè)起付線 | - 報(bào)銷比例：70% - 年度限額：1680-2520元（分病種） - 不設(shè)起付線 |
| 門診特殊疾病 | - 報(bào)銷比例：90%（部分病種） - 年度限額：1萬-1.2萬元（參照住院標(biāo)準(zhǔn)） | - 報(bào)銷比例：80%（部分病種） - 年度限額：1萬元（參照住院標(biāo)準(zhǔn)） |
| 雙病種疊加 | 每增加1病種，限額增加200元（最高疊加800元） | 同職工醫(yī)保規(guī)則 |
（三）異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
- 省內(nèi)及川渝黔滇免備案：
瀘州參保人在四川省內(nèi)、重慶市、貴州省、云南省（部分城市）就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算享受參保地報(bào)銷比例。
- 跨省直接結(jié)算：
- 覆蓋病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等5種門診慢特病。
- 報(bào)銷規(guī)則：執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”，即按瀘州報(bào)銷比例，使用就醫(yī)地醫(yī)保藥品目錄。
- 未備案異地就醫(yī)：
需個(gè)人墊付后回瀘州報(bào)銷，報(bào)銷比例降低10%-20%，且需提供轉(zhuǎn)診證明（急診搶救除外）。
（四）特殊群體保障
- 低保戶、特困人員：報(bào)銷比例提高5%-10%，部分病種取消起付線。
- “兩病”（高血壓、糖尿?。?/span>：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%，年度限額400-800元。
（五）結(jié)算流程優(yōu)化
- 線上申請(qǐng)：通過“瀘州醫(yī)?！盇PP可完成異地備案、費(fèi)用預(yù)審及報(bào)銷進(jìn)度查詢。
- 智能審核：醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別合規(guī)費(fèi)用，減少人工審核時(shí)長(zhǎng)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)展：門診慢特病服務(wù)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，全市85%以上一級(jí)醫(yī)院開通直接結(jié)算。
（六）注意事項(xiàng)
- 認(rèn)定有效期：門診慢性病每2年復(fù)審，特殊疾病按病種要求定期評(píng)估。
- 藥品管理：?jiǎn)涡兄Ц端幤罚ㄈ绺邇r(jià)抗癌藥）不納入慢特病限額，按70%（職工）或60%（居民）單獨(dú)報(bào)銷。
- 違規(guī)處罰：虛假材料或超范圍用藥將追回基金，并納入失信名單。
瀘州特殊門診結(jié)算體系通過分級(jí)報(bào)銷、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)及數(shù)字化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“待遇精準(zhǔn)化、流程便捷化”，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保基金高效使用。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定與政策更新，確保合規(guī)享受權(quán)益。