年度支付限額5000元，覆蓋職工及居民醫(yī)保參保人
2025年延安市門診共濟賬戶成員可通過醫(yī)保電子憑證或實體卡直接結(jié)算門診費用，支持家庭成員賬戶共濟使用，年度支付限額內(nèi)費用按50%-70%比例報銷，具體規(guī)則需結(jié)合參保類型及就醫(yī)機構(gòu)等級。

（一）政策適用范圍與賬戶綁定

1. 參保類型與覆蓋人群
   職工醫(yī)保參保人及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，家庭成員范圍擴展至配偶、父母、子女，需通過醫(yī)保服務(wù)平臺完成親屬關(guān)系認(rèn)證。

2. 賬戶綁定渠道
   支持線上綁定（“延安醫(yī)保”APP、微信/支付寶醫(yī)保服務(wù)入口）與線下綁定（醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)臺），需提供共濟成員身份證號及醫(yī)保憑證編號。

3. 使用場景與機構(gòu)類型
   覆蓋全市一級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)、部分備案的民營診所，零售藥店購藥需持定點機構(gòu)處方，急診搶救費用納入支付范圍。

（二）支付規(guī)則與報銷比例

（三）操作流程與注意事項

1. 費用結(jié)算方式
   就醫(yī)時出示醫(yī)保電子憑證或實體卡，系統(tǒng)自動核銷共濟賬戶資金，個人僅需支付自付部分。跨省就醫(yī)需提前備案，異地結(jié)算按延安市政策執(zhí)行。

2. 額度管理與查詢
   通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”實時查詢賬戶余額、年度累計支付額，職工醫(yī)保個人賬戶資金可劃轉(zhuǎn)至共濟賬戶，居民醫(yī)保暫不支持此功能。

3. 違規(guī)使用后果
   虛構(gòu)親屬關(guān)系、套取醫(yī)保資金將面臨賬戶凍結(jié)、追回費用及信用懲戒，涉嫌犯罪的移交司法機關(guān)處理。

門診共濟賬戶通過家庭成員間資金共享減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守就醫(yī)真實性核驗與額度限制。參保人應(yīng)定期核對賬戶明細，優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構(gòu)以提高報銷比例，特殊病種及慢性病患者可申請額外支付限額。政策執(zhí)行中需平衡便利性與監(jiān)管要求，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行。