90%報銷比例（職工醫(yī)保）或75%報銷比例（居民醫(yī)保），覆蓋43種特殊病種，線上/線下雙通道辦理。
2025年云南昆明門診特殊病種（簡稱“門診特病”）申請需滿足醫(yī)保參保、病種符合目錄、材料完整三大條件，通過定點醫(yī)院初審或醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，可享受門診檢查、用藥、治療費用的高比例報銷待遇。以下從申請條件、辦理流程、待遇規(guī)則三方面詳細說明：
一、申請條件
基本資格
- 參保狀態(tài)：申請人須為昆明市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。
- 病種范圍：確診疾病屬于昆明市醫(yī)保局公布的43種特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），部分病種需提供近2年連續(xù)治療記錄。
材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證、醫(yī)保卡原件及復印件（或醫(yī)保電子憑證）。 診斷證明 三級醫(yī)院或指定醫(yī)療機構出具的疾病診斷書、病理報告、出院記錄等。 申請表 《昆明市基本醫(yī)療保險特殊病門診待遇申請表》，需主治醫(yī)師簽字確認。
二、辦理流程
線下申請
- 步驟1：攜帶材料至三級醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如云南省第一人民醫(yī)院）或區(qū)縣醫(yī)保服務窗口提交。
- 步驟2：5個工作日內完成審核，通過后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。
線上申請
通過“云南醫(yī)保”微信小程序或“國家醫(yī)保服務平臺APP”上傳材料，3個工作日內反饋結果。
異地辦理
已備案的異地參保人員，可在轉入地二級以上醫(yī)院提交原認定表及病歷資料，審核通過后按參保地比例報銷。
三、待遇規(guī)則
報銷標準
醫(yī)保類型 報銷比例 年度限額 備注 職工醫(yī)保 90% 5000元 靶向藥按省級談判價結算。 居民醫(yī)保 75% 3000元 高血壓/糖尿病限額單獨計算。 使用范圍
- 定點機構：包括云南省第一人民醫(yī)院等三級醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心（限復診開藥）。
- 續(xù)期要求：長期病種（如糖尿病）每3年復審，短期病種（如結核病）治療結束后自動終止。
門診特病政策顯著減輕患者長期治療負擔，建議符合條件的參保人及時申請，并關注病種目錄更新及報銷比例調整。辦理時優(yōu)先選擇線上渠道以提高效率，異地就醫(yī)需提前完成備案登記以確保待遇銜接。
