每人每年最高支付限額為3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元
陜西渭南自2025年起，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制全面實(shí)施，門(mén)診共濟(jì)旨在提高職工醫(yī)保參保人員普通門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，可按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，支付比例在職職工為60%，退休人員為65%。門(mén)診共濟(jì)的實(shí)施意味著個(gè)人門(mén)診看病費(fèi)用將由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)，不再完全依賴個(gè)人賬戶或自費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能。
一、門(mén)診共濟(jì)適用對(duì)象與支付范圍
- 適用對(duì)象
渭南市職工醫(yī)保參保人員，包括用人單位在職職工、退休職工及靈活就業(yè)人員，均可享受門(mén)診共濟(jì)待遇。無(wú)論單位性質(zhì)、職業(yè)類(lèi)別，均在保障范圍內(nèi)。
- 支付范圍
統(tǒng)籌基金支付范圍涵蓋多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用，同時(shí)繼續(xù)保障高血壓、糖尿病等門(mén)診慢特病的待遇。以下項(xiàng)目可納入報(bào)銷(xiāo)：
| 項(xiàng)目類(lèi)別 | 是否納入統(tǒng)籌支付 |
|---|---|
| 普通門(mén)診（如感冒、胃炎等） | ? |
| 門(mén)診慢特?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病） | ? |
| 住院前門(mén)急診費(fèi)用 | ?（需住院后結(jié)算） |
| 非醫(yī)保目錄藥品 | ? |
| 體檢、美容等非治療性項(xiàng)目 | ? |
二、門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與支付方式
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額雙重控制：
| 人員類(lèi)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 年度最高支付限額（元） | 統(tǒng)籌支付比例 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 300 | 3000 | 60% |
| 退休人員 | 300 | 3000 | 65% |
- 支付方式與結(jié)算流程
參保職工在渭南市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保身份并按比例報(bào)銷(xiāo)。統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。未完成異地就醫(yī)備案的參保人員，需先備案后方可享受門(mén)診共濟(jì)待遇。
三、門(mén)診共濟(jì)與個(gè)人賬戶改革聯(lián)動(dòng)
- 個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶；退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月80元。
| 人員類(lèi)別 | 原個(gè)人賬戶劃入比例 | 現(xiàn)個(gè)人賬戶劃入方式 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 本人繳費(fèi)基數(shù)的3% | 本人繳費(fèi)基數(shù)的2% |
| 退休人員 | 按比例劃入 | 定額每人每月80元 |
- 家庭共濟(jì)使用范圍
個(gè)人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查、治療等費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共享使用。
四、門(mén)診共濟(jì)對(duì)就醫(yī)行為與醫(yī)保管理的影響
- 優(yōu)化就醫(yī)行為
門(mén)診共濟(jì)實(shí)施后，職工參保人員更傾向于選擇門(mén)診就醫(yī)，減少“小病住院”現(xiàn)象，提高了醫(yī)療資源利用效率。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)機(jī)制提高了參保人就醫(yī)積極性，有助于早診斷、早治療。
- 醫(yī)保基金管理更趨科學(xué)
通過(guò)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，醫(yī)保基金從“被動(dòng)支付”向“主動(dòng)保障”轉(zhuǎn)變，提升了基金使用效率。統(tǒng)籌基金支付能力增強(qiáng)，個(gè)人賬戶沉淀資金減少，基金使用更加公平合理。
門(mén)診共濟(jì)機(jī)制的建立，標(biāo)志著渭南市職工醫(yī)保制度從“保住院”向“門(mén)診住院并重”轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。參保職工在普通門(mén)診就診時(shí)，可享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)，同時(shí)推動(dòng)了醫(yī)療資源的合理配置。參保人應(yīng)熟悉報(bào)銷(xiāo)流程、起付標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍，充分利用政策紅利，實(shí)現(xiàn)“小病不出門(mén)，報(bào)銷(xiāo)有保障”的目標(biāo)。
