2025年四川達(dá)州門診共濟(jì)使用方法
2025年四川達(dá)州職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制已經(jīng)正式施行，該機(jī)制旨在增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，改進(jìn)個人賬戶計入辦法，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ堋?/p>
一、門診共濟(jì)保障方式
門診共濟(jì)保障方式主要包括：
- 普通門診費用統(tǒng)籌保障：將參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的普通門診費用、購藥費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
- “兩病”門診用藥保障：對患有高血壓、糖尿病但未達(dá)到辦理門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可申辦納入“兩病”管理，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)藥費，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按90%比例報銷。
- 門診特殊疾病保障：對患有門診特殊疾病的參保人員，按照相關(guān)政策規(guī)定享受門診特殊疾病保障待遇。
二、普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇
起付線和年度支付限額：
- 起付線：按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
- 報銷比例：參保人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金報銷比例為50%，在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)報銷比例基礎(chǔ)上提高10個百分點。
- 年度支付限額：在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度報銷封頂線為1000元，退休人員封頂線為1300元。
報銷范圍：在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的普通門診費用、購藥費用。
三、醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)
使用方式：
- 就醫(yī)購藥：家人看病買藥時，需拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。在進(jìn)行結(jié)算扣款時，系統(tǒng)會按照家庭共濟(jì)綁定時設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。
- 代買藥：如果是家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)保卡，并出示委托人和受托人的身份證明。
- 繳納醫(yī)保費用：被共濟(jì)人如需要繳納居民醫(yī)保費用，共濟(jì)人可使用自己的醫(yī)保個人賬戶資金為其代繳。
參保要求：使用人和被使用人都需要參加基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。
注意事項：
- 共濟(jì)范圍：家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
- 就醫(yī)使用：在任何情況下，就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)?？?，家庭共濟(jì)方案“共濟(jì)”的是職工醫(yī)保參保人醫(yī)保卡個人賬戶的錢，而非醫(yī)保卡本身。
- 扣款順序：家人看病買藥時，需拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在進(jìn)行結(jié)算扣款時，系統(tǒng)會按照家庭共濟(jì)綁定時設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。
- 代買藥法規(guī)：如果是家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)?？?，并出示委托人和受托人的身份證明。
四、個人賬戶計入和使用范圍
個人賬戶計入：
- 在職職工：個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。
- 退休人員：個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為2022年達(dá)州市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。
個人賬戶使用范圍：
- 支付本人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)自付費用。
- 支付本人以及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
- 支付本人以及配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
- 支付參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。
2025年四川達(dá)州職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施，為參保人員提供了更全面的醫(yī)療保障，特別是對普通門診費用的統(tǒng)籌保障，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)的使用，也為家庭成員之間的醫(yī)療費用分擔(dān)提供了便利。參保人員應(yīng)了解并合理使用這些保障措施，以最大化地享受醫(yī)保帶來的福利。