職工醫(yī)保普通門診報銷比例為75%-90%，住院報銷比例為85%-95%，年度最高支付限額為10萬元
2025年廣東佛山共濟醫(yī)保政策通過優(yōu)化門診共濟保障機制和住院報銷規(guī)則，顯著提升了參保人員的醫(yī)療費用保障水平。該政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大群體，重點調(diào)整了報銷比例、起付標準及支付限額，同時擴大了個人賬戶家庭共濟范圍，實現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)保資金互助使用。以下從門診、住院及跨市就醫(yī)三方面詳細說明具體待遇標準。
（一）普通門診待遇
報銷規(guī)則
- 起付標準：普通門診不設起付線，無論醫(yī)療費用高低均可按規(guī)定報銷。
- 報銷比例：
- 一級及以下醫(yī)療機構：90%
- 二級醫(yī)療機構：75%
- 三級醫(yī)療機構：65%。
- 年度限額：每人每年1200元，統(tǒng)籌基金支付后超出部分由個人承擔。
家庭共濟機制
職工醫(yī)保個人賬戶資金可授權配偶、父母、子女使用，用于支付其普通門診、住院等合規(guī)醫(yī)療費用，進一步減輕家庭醫(yī)療負擔。
（二）住院待遇
- 報銷比例與限額
住院費用按醫(yī)療機構等級差異化報銷，具體標準如下：
| 醫(yī)療機構等級 | 起付標準（元） | 報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 300 | 95% | 10萬元 |
| 二級 | 600 | 90% | 10萬元 |
| 三級 | 900 | 85% | 10萬元 |
注：連續(xù)參保繳費滿3年方可享受上述比例；未滿3個月者按本市上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%為限額。
- 特殊群體政策
- 異地長期居住人員：備案后跨市住院報銷比例與本市一致，起付線按就醫(yī)醫(yī)院等級執(zhí)行。
- 急診轉(zhuǎn)住院：急診費用可并入住院費用一并報銷，避免重復計算起付線。
（三）跨市就醫(yī)待遇
臨時外出就醫(yī)
未備案的跨市住院患者，報銷比例較本市標準降低10個百分點，但起付線及支付限額不變。備案流程優(yōu)化
通過粵醫(yī)保小程序或線下窗口備案后，可直接結算跨市醫(yī)療費用，無需墊付后回參保地報銷。
2025年佛山共濟醫(yī)保政策通過提高報銷比例、取消門診起付線及擴大共濟范圍，顯著增強了保障的普惠性和可及性，同時通過差異化支付規(guī)則引導合理分級診療，為參保人提供更高效、經(jīng)濟的醫(yī)療服務支持。