年度審核
根據(jù)2025年海南省定安縣的相關(guān)政策， 門(mén)診特殊病種 的資格審核實(shí)行 年度審核 制度，參保人需在每年規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提交材料進(jìn)行復(fù)審，以確保次年的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受影響。
門(mén)診特殊病種 的年度審核，旨在動(dòng)態(tài)管理參保人員的疾病狀況，確保醫(yī)保基金的合理使用，同時(shí)也保障了患者能夠持續(xù)、穩(wěn)定地享受醫(yī)療待遇。其核心周期與流程如下：
一、審核周期與時(shí)間安排
門(mén)診特殊病種的審核周期為一年，實(shí)行集中受理模式。具體時(shí)間安排如下：
| 審核環(huán)節(jié) | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) | 核心說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 集中受理期 | 每年12月1日至12月31日 | 此為辦理次年資格申請(qǐng)的官方窗口期，逾期將可能影響次年待遇。 |
| 資格生效期 | 次年1月1日起 | 審核通過(guò)后，新的門(mén)診特殊病種醫(yī)療待遇將從次年的1月1日開(kāi)始生效，并持續(xù)整個(gè)12個(gè)月。 |
二、審核流程與所需材料
申請(qǐng)與審核過(guò)程分為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。具體流程及所需材料如下：
| 審核步驟 | 責(zé)任主體 | 主要工作內(nèi)容 |
|---|---|---|
| 第一步：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審 | 參保地門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1. 申請(qǐng)人需前往參保地指定的 門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，遞交《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》及相關(guān)醫(yī)療資料。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行初步審核，確認(rèn)是否符合 門(mén)診特殊病種 的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。 |
| 第二步：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將初審?fù)ㄟ^(guò)的材料報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審核。 2. 對(duì)于器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等特定病種，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定，無(wú)需報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 |
核心申請(qǐng)材料清單
為順利完成審核，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下關(guān)鍵材料：
- 診斷證明 ：近一年內(nèi)由二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、加蓋病案專用印章的疾病診斷證明。
- 病歷資料 ：包括詳細(xì)的門(mén)診記錄、住院小結(jié)等，需裝訂成冊(cè)。
- 檢查報(bào)告 ：與疾病診斷相關(guān)的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等。
- 授權(quán)文件 ：醫(yī)保電子憑證授權(quán)書(shū)，通常需要通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP簽署。
三、審核病種范圍與待遇
2025年，海南省納入門(mén)診特殊疾病管理的病種范圍較為廣泛，主要覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等28類疾病。
| 病種類別 | 具體病種示例 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 各種癌癥 |
| 器官移植術(shù)后 | 心臟、腎、肝、肺、骨髓等器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血液透析、腹膜透析等治療 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森氏綜合癥、重癥肌無(wú)力等 |
| 精神疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等 |
門(mén)診特殊病種 的審核是確?；颊叱掷m(xù)享受醫(yī)保待遇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。參保人員應(yīng)密切關(guān)注年度審核時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)備并提交完整、有效的材料，以保障自身的醫(yī)療權(quán)益不受影響。
