報銷比例60%-70%，不設起付線，年度支付限額15萬元。

2025年陜西漢中特殊門診費用結算方式延續(xù)了近年政策框架，涵蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民兩類參保人群，針對門診慢性病、特殊藥品及“兩病”（高血壓、糖尿病）等病種，實行分類報銷與結算。職工醫(yī)保設置年度起付線800元，報銷比例60%，部分病種按季度報銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診不設起付線，報銷比例50%-70%，特殊藥品自付比例不超過20%，報銷比例不低于60%，均納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。結算以定點醫(yī)藥機構即時結算為主，支持省內異地直接結算，雙通道購藥模式便民高效。

一、適用范圍

1. 病種分類
   特殊門診主要覆蓋門診慢性病、特殊藥品適應癥及“兩病”。城鎮(zhèn)職工包含18種慢性病（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、透析等）；城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一管理病種包括高血壓、糖尿病等，并擴展至252種特殊藥品（如抗腫瘤藥、罕見病用藥）。
   表：主要特殊門診病種范圍對比

   參保類型	門診慢性病種數	特殊藥品種數	典型病種舉例
   城鎮(zhèn)職工	18種	納入統(tǒng)籌	糖尿病、透析、器官移植術后
   城鄉(xiāng)居民	全省統(tǒng)一	252種	高血壓、糖尿病、抗腫瘤藥

2. 人群覆蓋
   城鎮(zhèn)職工需按時足額繳費，通過鑒定后享受待遇；城鄉(xiāng)居民需當年參保繳費，特殊藥品需符合限定支付范圍并備案。異地居住退休人員可申請部分病種異地結算。

二、報銷標準

1. 起付線與封頂線
   職工醫(yī)保慢性病年度起付線800元，15種病種按限額補助；城鄉(xiāng)居民普通門診、“兩病”、特殊藥品均不設起付線。兩類人群年度最高支付限額均為15萬元（含門診統(tǒng)籌、住院等）。
   表：不同參保類型報銷關鍵指標對比

   項目	城鎮(zhèn)職工	城鄉(xiāng)居民
   起付線	800元/年（慢性?。?/p>	不設起付線
   報銷比例	60%	50%-70%（普通門診）
   		≥60%（特殊藥品）
   年度支付限額	15萬元	15萬元

2. 報銷比例與限額
   職工醫(yī)保合規(guī)費用報銷60%，個人負擔40%；城鄉(xiāng)居民普通門診在村衛(wèi)生室報銷60%-70%，一級醫(yī)院50%-60%，二級醫(yī)院50%；“兩病”報銷≥50%；特殊藥品自付≤20%，報銷≥60%。多病種參保按最高限額病種執(zhí)行。

三、結算流程

1. 申請與鑒定
   參?；颊咝柙?strong>定點鑒定醫(yī)院提交申請，填寫鑒定表并提供病歷、診斷證明等材料。職工醫(yī)保每年集中鑒定兩次，有效期兩年；城鄉(xiāng)居民特殊藥品需“事前審查、實名備案”，由責任醫(yī)師制定用藥方案。

2. 結算方式
   即時結算為主，患者在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，個人支付自付部分，統(tǒng)籌基金由機構墊付。特殊藥品執(zhí)行“雙通道”模式，支持定點醫(yī)療機構與零售藥店購藥。異地就醫(yī)可備案后直接結算，部分病種按季度核銷。
   表：主要結算方式對比

   結算類型	適用場景	流程特點
   即時結算	本地定點醫(yī)藥機構	個人付自付部分，機構墊付統(tǒng)籌基金
   雙通道結算	特殊藥品購藥	醫(yī)院或藥店均可，一站式結算
   按季度核銷	異地透析、放化療等	個人墊付，單位或社保經辦機構報銷

2025年陜西漢中特殊門診費用結算方式通過分類管理、差異化報銷與便民結算，切實減輕了參?；颊唛T診醫(yī)療負擔，政策延續(xù)性強，覆蓋病種廣泛，結算流程高效，體現了醫(yī)保制度的公平性與可及性。