單位繳費(fèi)70%入統(tǒng)籌賬戶、30%入個人賬戶；個人繳費(fèi)100%入個人賬戶
西藏山南醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的計算以參保人員繳費(fèi)工資基數(shù)為基準(zhǔn)，按固定費(fèi)率和比例分配資金。單位按工資基數(shù)的6%-10%繳費(fèi)，其中70%劃入統(tǒng)籌賬戶，30%劃入個人賬戶；個人按2%繳費(fèi)，全額計入個人賬戶。退休人員和居民醫(yī)保則按定額或養(yǎng)老金比例劃入個人賬戶，統(tǒng)籌賬戶資金由單位繳費(fèi)、財政補(bǔ)助等構(gòu)成，用于群體醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。
一、醫(yī)保賬戶概述
1. 統(tǒng)籌賬戶
- 資金來源：單位繳費(fèi)的70%、政府補(bǔ)貼
- 資金歸屬：公共所有，統(tǒng)一管理
- 核心功能：支付住院費(fèi)用、門診特殊病、大病報銷等大額醫(yī)療支出，報銷比例70%-90%，設(shè)起付線（如500元）和封頂線（如20萬元/年）
2. 個人賬戶
- 資金來源：個人繳費(fèi)（100%）、單位繳費(fèi)的30%
- 資金歸屬：個人所有，可累積、繼承
- 核心功能：支付門診費(fèi)用、購藥、體檢等小額支出，無報銷比例限制，余額可跨年結(jié)轉(zhuǎn)并計利息
3. 賬戶對比表
| 對比項 | 統(tǒng)籌賬戶 | 個人賬戶 |
|---|---|---|
| 資金構(gòu)成 | 單位繳費(fèi)70%+財政補(bǔ)貼 | 個人繳費(fèi)100%+單位繳費(fèi)30% |
| 所有權(quán) | 公共基金，統(tǒng)籌使用 | 個人所有，可繼承 |
| 使用場景 | 住院、大病、門診特殊病 | 門診、購藥、小額醫(yī)療自付費(fèi)用 |
| 管理方式 | 醫(yī)保部門統(tǒng)一管理 | 個人自主支配，可家庭共濟(jì) |
二、計算方式詳解
1. 單位繳費(fèi)部分
- 繳費(fèi)基數(shù)：職工月平均工資（2025年山南下限3579元，上限20782.8元）
- 繳費(fèi)比例：6%-10%（如按8%計算）
- 分配規(guī)則：
- 統(tǒng)籌賬戶 = 工資基數(shù) × 單位費(fèi)率 × 70%
- 個人賬戶 = 工資基數(shù) × 單位費(fèi)率 × 30%
- 示例：月工資基數(shù)5000元，單位繳費(fèi)8%（400元），則統(tǒng)籌賬戶280元（400×70%），個人賬戶120元（400×30%）
2. 個人繳費(fèi)部分
- 繳費(fèi)基數(shù)：與單位繳費(fèi)基數(shù)一致
- 繳費(fèi)比例：2%
- 計算公式：個人賬戶金額 = 工資基數(shù) × 2%
- 示例：月工資基數(shù)5000元，個人繳費(fèi)100元（5000×2%），全額計入個人賬戶
3. 特殊群體計算規(guī)則
| 群體類型 | 個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)籌賬戶資金來源 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 工資基數(shù)×2%（個人）+ 工資基數(shù)×單位費(fèi)率×30% | 單位繳費(fèi)×70% |
| 退休人員 | 按上年度養(yǎng)老金的4%或定額（如3600元/年） | 財政補(bǔ)助+單位歷史繳費(fèi)結(jié)余 |
| 居民醫(yī)保 | 年均定額120元（財政補(bǔ)助） | 個人繳費(fèi)+財政補(bǔ)助（如705元/人/年） |
三、賬戶使用與管理
1. 統(tǒng)籌賬戶使用規(guī)則
- 支付范圍：住院費(fèi)用（扣除起付線后按比例報銷）、門診特殊?。ㄈ绨┌Y、透析，無起付線，報銷90%）、大病保險（年度限額6萬元）
- 報銷機(jī)制：優(yōu)先從統(tǒng)籌賬戶扣款，不足部分由個人承擔(dān)，支持跨省異地直接結(jié)算
2. 個人賬戶使用規(guī)則
- 支付范圍：定點(diǎn)藥店購藥、門診掛號、體檢、疫苗接種等，可用于配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)
- 賬戶功能：余額可繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)，退休后仍可使用，死亡后可繼承
西藏山南醫(yī)保賬戶通過“統(tǒng)籌保大病、個人保小病”的互補(bǔ)機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)。參保人員需關(guān)注繳費(fèi)基數(shù)上下限（2025年3579元-20782.8元）及政策調(diào)整，確保賬戶資金高效使用。個人賬戶的累積性和統(tǒng)籌賬戶的共濟(jì)性相結(jié)合，既保障了個人醫(yī)療自主權(quán)，又為群體風(fēng)險提供了公共保障。
