職工85%、居民70%，重癥職工90%、居民80%。
2025年甘肅慶陽(yáng)門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算方式全面執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，職工和居民普通病種報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%和70%，10種重癥病種報(bào)銷(xiāo)比例提升至90%和80%，病種范圍統(tǒng)一擴(kuò)大至67種，支付范圍嚴(yán)格限定醫(yī)保目錄內(nèi)，待遇周期以自然年度計(jì)算，異地就醫(yī)省內(nèi)直接結(jié)算無(wú)需備案、跨省需備案，報(bào)銷(xiāo)比例依備案類(lèi)型和就醫(yī)地有所調(diào)整，申請(qǐng)認(rèn)定線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合，流程高效透明。
一、保障對(duì)象與病種范圍
- 保障對(duì)象：適用于全市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 病種范圍：統(tǒng)一為67種，分為Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類(lèi)（本市根據(jù)實(shí)際補(bǔ)充4種）。較之前居民52種、職工35種大幅擴(kuò)容。
- 病種分類(lèi)：10種重癥病種包括血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、白血病等，其余57種為普通病種。
病種分類(lèi) | 職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民報(bào)銷(xiāo)比例 | 舉例病種 |
|---|---|---|---|
普通病種 | 85% | 70% | 高血壓、糖尿病 |
重癥病種 | 90% | 80% | 血友病、惡性腫瘤、白血病 |
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
- 報(bào)銷(xiāo)比例：普通病種職工85%、居民70%；重癥病種職工90%、居民80%。
- 支付限額：年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)?；純煞N病種時(shí)，按最高限額病種加500元定額計(jì)算年度累計(jì)最高支付限額。
- 支付范圍：包括與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等。不予支付范圍包括醫(yī)保目錄外費(fèi)用、住院期間門(mén)診費(fèi)用等。
項(xiàng)目 | 說(shuō)明 |
|---|---|
起付線(xiàn) | 不設(shè)起付線(xiàn) |
年度限額 | 當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)次年；雙病種=最高病種限額+500元 |
重癥病種 | 血友病、惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療等10種 |
不予支付情形 | 醫(yī)保目錄外、住院期間門(mén)診、與認(rèn)定病種無(wú)關(guān)費(fèi)用 |
三、待遇周期與病種管理
- 待遇周期：以自然年度為周期，認(rèn)定后從當(dāng)月起享受，年度限額按剩余月份折算。
- 病種變更：年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用的可申請(qǐng)變更，需重新鑒定。
- 新舊病種銜接：2024年底前已認(rèn)定病種且名稱(chēng)在新政策范圍內(nèi)的，從2025年1月1日起重新計(jì)算待遇周期，期滿(mǎn)需復(fù)審。
- 長(zhǎng)處方管理：病情穩(wěn)定者可一次開(kāi)具12周用藥量，特殊人群（如異地居住、行動(dòng)不便）可放寬至18周。
四、申請(qǐng)流程與認(rèn)定
- 申請(qǐng)方式：線(xiàn)上通過(guò)甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)申報(bào)，線(xiàn)下向具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》及相關(guān)資料。
- 認(rèn)定流程：資料齊全后由醫(yī)院認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)完成備案并錄入系統(tǒng)，全程不超過(guò)20個(gè)工作日。
- 結(jié)果通知：認(rèn)定通過(guò)后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，參保人可線(xiàn)上或線(xiàn)下查詢(xún)結(jié)果。
五、異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：門(mén)診慢特病無(wú)需備案，直接在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，執(zhí)行參保地政策。
- 跨省異地：需提前備案，備案后可在開(kāi)通門(mén)特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)比例和限額。
- 備案類(lèi)型：分為異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)、自行外出就醫(yī)三類(lèi)，備案有效期和報(bào)銷(xiāo)比例各有不同。
- 備案渠道：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保APP、微信公眾號(hào)、線(xiàn)下窗口等均可辦理。
- 補(bǔ)辦備案：出院前可補(bǔ)辦，直接結(jié)算；自費(fèi)結(jié)算后補(bǔ)辦可申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，但比例降低。
就醫(yī)類(lèi)型 | 是否需備案 | 報(bào)銷(xiāo)比例（相比市內(nèi)） | 備案有效期 |
|---|---|---|---|
省內(nèi)門(mén)特 | 否 | 不降低 | 長(zhǎng)期有效 |
跨省門(mén)特 | 是 | 依備案類(lèi)型 | 6個(gè)月或長(zhǎng)期 |
長(zhǎng)期居住 | 是 | 不降低 | 長(zhǎng)期（可變更） |
臨時(shí)外出 | 是 | 降低5% | 6個(gè)月 |
自行外出 | 是 | 降低20% | 6個(gè)月 |
2025年甘肅慶陽(yáng)門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算方式通過(guò)統(tǒng)一病種、提高報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化流程、擴(kuò)大異地結(jié)算范圍，顯著提升了參保人員待遇可及性和結(jié)算便利性，政策設(shè)計(jì)科學(xué)合理，兼顧公平與效率，切實(shí)減輕了患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為全民健康保障提供了有力支撐。