日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)康復(fù)科及骨科康復(fù)項(xiàng)目的覆蓋比例約為70%-90%
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，山東省日照市參保人員在接受康復(fù)科及骨科康復(fù)治療時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷。具體報(bào)銷額度與治療項(xiàng)目、醫(yī)院等級(jí)及參保類型相關(guān)，需滿足醫(yī)保目錄限制條件并完成備案流程。
（一）醫(yī)保覆蓋的康復(fù)治療項(xiàng)目
基礎(chǔ)康復(fù)診療
包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、中醫(yī)康復(fù)等基礎(chǔ)項(xiàng)目，納入醫(yī)保甲類目錄，報(bào)銷比例較高。治療項(xiàng)目 醫(yī)保分類 日照市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 運(yùn)動(dòng)療法 甲類 70% 超聲波治療 甲類 70% 針刺康復(fù) 乙類 60% 骨科術(shù)后康復(fù)
關(guān)節(jié)置換、骨折固定術(shù)后康復(fù)等專項(xiàng)治療，需提供手術(shù)證明及康復(fù)評(píng)估報(bào)告，部分項(xiàng)目需按乙類目錄自付10%-20%。術(shù)后類型 關(guān)鍵材料要求 自付比例 人工關(guān)節(jié)置換 需提交手術(shù)記錄復(fù)印件 15% 脊髓損傷康復(fù) 需附康復(fù)計(jì)劃書 10%
（二）報(bào)銷條件與流程
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，職工醫(yī)保無(wú)繳費(fèi)限制，但中斷超過(guò)3個(gè)月需補(bǔ)繳滯納金。備案與轉(zhuǎn)診規(guī)則
市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院無(wú)需轉(zhuǎn)診，三級(jí)醫(yī)院或跨市治療需通過(guò)“日照醫(yī)保”小程序辦理線上備案，未備案者報(bào)銷比例下降20%。
（三）費(fèi)用限制與封頂線
單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元，年度內(nèi)累計(jì)住院次數(shù)超過(guò)3次后起付線遞減30%。年度報(bào)銷限額
居民醫(yī)保年度最高支付15萬(wàn)元，職工醫(yī)保25萬(wàn)元，其中康復(fù)類項(xiàng)目占比不超過(guò)總額的30%。
日照市醫(yī)保政策對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的支持力度持續(xù)增強(qiáng)，但具體執(zhí)行需結(jié)合臨床必要性與費(fèi)用合規(guī)性。參保人應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保留完整病歷及費(fèi)用明細(xì)清單，以確保報(bào)銷流程順暢。對(duì)于特殊康復(fù)器械租賃費(fèi)用，可申請(qǐng)門診慢特病待遇補(bǔ)充報(bào)銷。