覆蓋率達(dá)85%以上
2025年安徽蚌埠市門診特殊病種藥品目錄已納入118種藥品，覆蓋34類重大疾病，但部分高價靶向藥、罕見病用藥及創(chuàng)新療法仍未完全納入保障范圍。參保人員需通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資格認(rèn)定后，方可享受相應(yīng)報銷政策，具體覆蓋范圍與報銷比例因病種而異。
（一）覆蓋范圍與病種分類
納入病種與藥品數(shù)量
蚌埠市2025年門診特殊病種目錄涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等34類疾病，對應(yīng)藥品數(shù)量從12種至25種不等。其中，糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期等慢性病藥品覆蓋較全，而部分罕見病（如戈謝病）僅納入基礎(chǔ)治療藥物。病種分類 納入藥品數(shù)量 常見覆蓋藥品示例 惡性腫瘤 25種 吉非替尼、卡鉑、阿帕替尼 慢性腎功能衰竭 20種 重組人促紅素、碳酸鑭、非諾貝特 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 15種 羥氯喹、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯 戈謝病（罕見病） 5種 伊米苷酶、熊去氧膽酸 報銷比例與限制條件
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥可享受**70%-90%**的報銷比例，但需滿足以下條件：起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院500元/年，二級醫(yī)院800元/年，三級醫(yī)院1200元/年；
年度支付限額：多數(shù)病種無上限，部分高價藥（如CAR-T療法）設(shè)置20萬元/年封頂線。
未覆蓋藥品類型
目錄未包含以下三類藥品：高價創(chuàng)新藥：如CAR-T細(xì)胞療法、部分進(jìn)口PD-1抑制劑；
未過醫(yī)保談判期藥品：2024年后上市且未納入國家醫(yī)保目錄的新藥；
輔助用藥：如部分中成藥注射劑、營養(yǎng)支持類藥物。
（二）申請流程與待遇銜接
資格認(rèn)定
患者需提交二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，獲得《門診特殊病種待遇認(rèn)定表》，有效期為2年。定點機(jī)構(gòu)購藥
藥品需在蚌埠市醫(yī)保定點醫(yī)院或零售藥店購買，異地就醫(yī)需提前備案。跨省結(jié)算時，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。待遇動態(tài)調(diào)整
2025年起，目錄每年更新一次，新增藥品需通過臨床必需性、經(jīng)濟(jì)性評估。例如，2024年新增的**達(dá)雷妥尤單抗（多發(fā)性骨髓瘤）**因價格過高暫未納入。
（三）政策優(yōu)化方向與公眾建議
蚌埠市醫(yī)保局計劃通過擴(kuò)大帶量采購范圍、提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌比例等方式逐步擴(kuò)大覆蓋。建議患者關(guān)注“蚌埠醫(yī)保”微信公眾號獲取最新目錄清單，并通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊優(yōu)化用藥方案。
當(dāng)前目錄在保障重大疾病患者用藥需求的同時，仍需平衡基金可持續(xù)性與患者負(fù)擔(dān)。未來隨著醫(yī)保談判機(jī)制完善及地方財政支持增強，更多特殊病種藥品有望納入保障體系。
