2025年海南萬(wàn)寧門診特病起付線標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民普通門診起付線為400元，職工醫(yī)保普通門診起付線分別為在職2500元、退休3000元；門診慢特病起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定，職工醫(yī)保二級(jí)起付線為800元（在職）/600元（退休），三級(jí)同二級(jí)；城鄉(xiāng)居民二級(jí)起付線300元，三級(jí)350元。
2025年海南萬(wàn)寧門診特病起付線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)海南省醫(yī)療保障局政策調(diào)整，覆蓋普通門診與門診慢特病兩類。職工醫(yī)保普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)提升至在職2500元、退休3000元，城鄉(xiāng)居民普通門診起付線為400元。門診慢特病起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)定，職工醫(yī)保二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為800元（在職）/600元（退休），城鄉(xiāng)居民二級(jí)起付線300元，三級(jí)350元。特困群體不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)90%-100%。
一、普通門診起付線標(biāo)準(zhǔn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 在職人員：年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)2500元（含一般診療費(fèi)），起付線為2500元（超出部分納入報(bào)銷）。
- 退休人員：年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，起付線為3000元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
起付線為400元（門診費(fèi)用超出部分納入報(bào)銷），個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元/年。
二、門診慢特病起付線與報(bào)銷比例
（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（在職） | 起付線（退休） | 報(bào)銷比例（在職） | 報(bào)銷比例（退休） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 不設(shè) | 不設(shè) | 90% | 90% |
| 二級(jí) | 800元 | 600元 | 88% | 90% |
| 三級(jí) | 800元 | 600元 | 85% | 90% |
（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 不設(shè) | 90% |
| 二級(jí) | 300元 | 75% |
| 三級(jí) | 350元 | 65% |
三、特殊人群政策
- 特困人員、孤兒等：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為90%-100%。
- 連續(xù)參保激勵(lì)：城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保滿4年，每多參保1年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，累計(jì)不超過原封頂線的20%。
四、病種覆蓋范圍
- 門診慢特病病種：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等22種疾病（含新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）。
- 新增管理病種：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等12種疾病納入門診慢特病管理。
五、報(bào)銷流程與材料
- 待遇認(rèn)定：通過“海南醫(yī)保”小程序提交申請(qǐng)表、病歷資料等，或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
- 跨省直接結(jié)算：備案后持醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算費(fèi)用需在2年內(nèi)攜帶醫(yī)療票據(jù)等材料回參保地報(bào)銷。
綜上，2025年海南萬(wàn)寧門診特病政策通過差異化起付線、分級(jí)報(bào)銷比例及特殊群體傾斜，構(gòu)建多層次保障體系。職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在起付線、報(bào)銷比例上存在顯著差異，特困群體享受更高待遇，門診慢特病覆蓋病種大幅擴(kuò)展，進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
