惡性腫瘤、器官移植等病種年度支付限額“無(wú)上限”，兒童苯丙酮尿癥最高享2萬(wàn)元保障。
2025年陜西省咸陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ㄩT特）最高支付限額政策，覆蓋I類18種疾病，居民與職工醫(yī)保參保人按不同比例報(bào)銷，年度限額從720元至2萬(wàn)元不等，部分病種實(shí)行終身保障。政策以“分類管理、梯度支付”為核心，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度和治療成本，科學(xué)設(shè)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)可控。
一、支付標(biāo)準(zhǔn)分類
基礎(chǔ)病種限額
高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病年度限額分別為2568元（居民）和2952元（職工），按70%-85%比例報(bào)銷，有效期為長(zhǎng)期或5年。
表格對(duì)比：病種名稱 居民起付線 居民支付比例 年度限額（元） 職工支付比例 職工年度限額（元） 有效期 高血壓 360 70% 2568 85% 2568 長(zhǎng)期 糖尿病 360 70% 2952 85% 2952 長(zhǎng)期 高脂血癥 360 70% 1500 85% 1500 長(zhǎng)期 重癥病種保障
惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等病種年度支付限額無(wú)上限，按90%比例報(bào)銷，確保大病患者治療連續(xù)性。
表格對(duì)比：病種名稱 支付比例 年度限額 有效期 惡性腫瘤門診治療 90% 無(wú)上限 長(zhǎng)期 器官移植抗排異治療 90% 無(wú)上限 長(zhǎng)期 血友病 90% 無(wú)上限 長(zhǎng)期
二、病種覆蓋范圍
- 慢性病與罕見(jiàn)病并重
包含高血壓、糖尿病等慢性病，以及兒童苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥等罕見(jiàn)病，其中兒童苯丙酮尿癥年度限額達(dá)2萬(wàn)元，覆蓋0-18歲患者。 - 神經(jīng)系統(tǒng)與傳染性疾病
腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動(dòng)期等納入保障，腦血管病后遺癥年度限額5400元，耐藥性肺結(jié)核限額8400元。
三、參保類型差異
- 居民醫(yī)保與職工醫(yī)保差異化設(shè)計(jì)
居民醫(yī)保起付線統(tǒng)一為360元，職工醫(yī)保無(wú)起付線要求；職工報(bào)銷比例普遍高于居民5-15個(gè)百分點(diǎn)。 - 特殊人群傾斜
精神病、氟骨癥等病種對(duì)低收入群體實(shí)施傾斜政策，年度限額分別達(dá)8400元和720元，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
咸陽(yáng)市門特政策通過(guò)科學(xué)分類與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“保基本、兜底線、可持續(xù)”的目標(biāo)。參保人需及時(shí)辦理門特資格認(rèn)定，并在醫(yī)保目錄內(nèi)用藥，以充分享受政策紅利。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將定期評(píng)估病種范圍及限額標(biāo)準(zhǔn)，確保與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和基金承受能力同步適配。
