￥50,000
2025年云南省麗江市門診特殊慢性病（門特）年度累計(jì)報(bào)銷上限確定為5萬元，覆蓋糖尿病、高血壓等16類慢性病種，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合政策的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，超出部分需自行承擔(dān)。
（一）政策背景與調(diào)整依據(jù)
歷史調(diào)整趨勢(shì)
近年來，麗江市逐步提高門特報(bào)銷上限以緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。2023年報(bào)銷上限為4萬元，2024年提升至4.5萬元，2025年首次突破5萬元，反映醫(yī)保政策對(duì)慢性病群體的持續(xù)傾斜。制定依據(jù)
根據(jù)《云南省醫(yī)療保障條例》及麗江市醫(yī)保局發(fā)布的《2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平及群眾訴求綜合測(cè)算確定。目標(biāo)群體
適用于麗江市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診并備案為門特病種，每年1月需重新提交資格審核。
（二）報(bào)銷范圍與比例對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 2025年標(biāo)準(zhǔn) | 2024年標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 年度累計(jì)上限 | ￥50,000 | ￥45,000 |
| 門診費(fèi)用報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保70%，居民醫(yī)保60% | 職工醫(yī)保65%，居民醫(yī)保55% |
| 住院費(fèi)用疊加規(guī)則 | 門特與住院費(fèi)用分別計(jì)算上限 | 門特與住院費(fèi)用合并計(jì)算上限 |
| 特殊病種覆蓋范圍 | 16類（新增帕金森病、骨質(zhì)疏松） | 14類 |
（三）申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
資格認(rèn)定
參保人需持診斷證明、病歷等材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/span>申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審后由醫(yī)保局備案，有效期為1年。費(fèi)用結(jié)算
就醫(yī)時(shí)需出示社保卡或電子醫(yī)保憑證，符合門特范圍的費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例抵扣，無需墊付后報(bào)銷。限制條款
超出年度上限后，系統(tǒng)自動(dòng)停止門特報(bào)銷功能，次年1月重置額度。
非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非備案病種費(fèi)用不予報(bào)銷。
（四）政策影響與公眾反饋
2025年報(bào)銷上限提升后，預(yù)計(jì)惠及麗江市超8萬名慢性病患者，年人均減負(fù)約3,200元。部分參保人反映希望進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍并提高居民醫(yī)保報(bào)銷比例，醫(yī)保部門表示將根據(jù)基金承受能力逐步優(yōu)化。
該政策通過減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了醫(yī)保體系對(duì)重大慢性病的保障功能，公眾可通過麗江市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線查詢最新細(xì)則。
