2025年廣東湛江門診慢特病封頂線規(guī)定
2025年湛江門診慢特病（門特）實行病種差異化封頂線管理，不同病種的年度最高支付限額（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）及報銷規(guī)則如下：
一、職工醫(yī)保門特封頂線（元/年）
- 慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(代償期)、慢性乙型肝炎、丙型肝炎(HCV RNA陽性)、慢性腎功能不全(非透析治療)、類風濕關節(jié)炎、地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)、再生障礙性貧血、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、艾滋病、活動性肺結核、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、多發(fā)性硬化：6000元/年；
- 肝硬化(失代償期)：10000元/年；
- 腎臟移植術后抗排異治療、造血干細胞移植后抗排異治療：120000元/年；
- 糖尿病：6000元/年；
- 耐多藥肺結核：10000元/年；
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：4000元/年；
- 心臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、肺臟移植術后抗排異治療、肺動脈高壓：80000元/年。
二、居民醫(yī)保門特封頂線（元/年）
- 慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(代償期)、慢性乙型肝炎、丙型肝炎(HCV RNA陽性)、慢性腎功能不全(非透析治療)、類風濕關節(jié)炎、地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血)、再生障礙性貧血、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、艾滋病、活動性肺結核：5000元/年（為對應職工病種限額的80%-83%）；
- 肝硬化(失代償期)：8000元/年（為對應職工病種限額的80%）；
- 腎臟移植術后抗排異治療、造血干細胞移植后抗排異治療：100000元/年（為對應職工病種限額的83%）；
- 糖尿病：5000元/年；
- 耐多藥肺結核：8000元/年（為對應職工病種限額的80%）；
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3200元/年（為對應職工病種限額的80%）；
- 心臟移植術后抗排異治療、肝臟移植術后抗排異治療、肺臟移植術后抗排異治療、肺動脈高壓：64000元/年（為對應職工病種限額的80%）。
三、其他說明
- 封頂線計算規(guī)則：單病種年度限額為固定值（如上述表格所示），多病種疊加時，最高限額為單病種最高值上浮20%（例如，同時患有糖尿?。?000元/年）和高血壓（6000元/年），年度總限額為6000×1.2=7200元）。
- 政策依據：上述封頂線標準來自湛江市人民政府2025年8月發(fā)布的《湛江市基本醫(yī)療保險門特病種待遇標準》（附件1），涵蓋58種門特病種，是目前湛江門特封頂線的權威規(guī)定。
參保人需注意，門特待遇需先通過定點醫(yī)療機構資格審核（填寫《門診特定病種待遇認定申請表》），審核通過后次月起享受待遇，具體報銷比例（職工60%-80%、居民50%-70%，與醫(yī)院等級掛鉤）及目錄內費用范圍需以當年醫(yī)保政策為準。
